病史简介

    患者女性，27岁，主因“咳嗽、咳痰、痰中带血7年，加重伴发热3月”入院。患者7年前无诱因出现间断性咳嗽、咳痰、痰中带血，症状逐渐加重，抗感染治疗后症状稍缓解。3个月前患者症状加重，伴发热，体温最高达39.8℃。胸部CT示双肺弥漫性囊柱状扩张改变。

    肺功能恶化：内科治疗无效，考虑肺移植

    患者多次于外院以“支气管扩张、肺部感染”接受抗感染、祛痰治疗，病情反复。

    入院后查：心率100～120次/分，体温 36℃～39℃，呼吸 25～30次/分。血常规：白细胞（WBC）17.5×109/L，中性粒细胞（N）76.3%，红细胞（RBC）4.09×1012/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，红细胞压积（HCT）29.9%。白蛋白（ALB）31 g/L。血气分析[吸入氧浓度（FiO2）21%时]：动脉血氧分压（PaO2）53 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）73 mmHg，血氧饱和度（SpO2）85.3%，pH 7.41。血气分析（FiO2 50%时）：PaO2 146 mmHg，PaCO2 68 mmHg，SpO2 99.1%，pH 7.40。

    超声心动图：左心室射血分数（EF）73%，肺动脉收缩压48 mmHg。胸部CT平扫：双侧弥漫性支气管扩张，多囊肺，肺气肿，多发肺大泡（图1）。

    患者咳痰约40 ml/d，为黄色黏稠痰，痰培养结果为铜绿假单胞菌。予以吸氧、静脉营养支持、输血、敏感抗生素（头孢他啶、依替米星）联合抗真菌药物（氨曲南、伊曲康唑）抗感染、祛痰平喘（盐酸氨溴索、二羟丙茶碱）等治疗，并指导其行体位性排痰、呼吸功能锻炼。

    血气分析（FiO2 60%时）：PaO2 44 mmHg，PaCO2 71 mmHg，SpO2 80.1%，pH 7.40。患者肺功能逐渐恶化，考虑行肺移植手术。

    该例诊断为肺囊性纤维化。囊性纤维化为一侵犯多器官的遗传性疾病，肺囊性纤维化则为黏稠分泌物堵塞支气管，导致肺部反复感染，发展为弥漫性肺纤维化、肺气肿。肺功能检查表现为混合型通气功能障碍、通气血流比例失调，血气分析示低氧血症、二氧化碳潴留，易并发肺动脉高压。

    该例为终末期肺病，内科治疗对控制疾病进展无明显效果，仅肺移植可改善患者生活质量。但对于感染性疾病，单侧肺移植术后长期应用免疫抑制剂及激素会使残余肺部感染无法控制，最终可能导致移植肺感染、移植失败。双肺移植可去除感染原，降低术后感染发生率，提高肺移植成功率。

    手术治疗：术前准备充分，顺利完成双侧肺叶序贯移植

    术前准备包括：①痰培养明确感染类型及敏感药物,依上述结果行抗感染治疗，以控制患者肺部感染，并为术后治疗提供指导；②终末期肺病患者因长期消耗，均应接受营养支持；③血气分析提示过度通气，予呼吸机辅助通气以改善氧合情况。术前1日检查提示上述治疗有效。

    因移植肺体积较大，术中可能需根据胸腔容积行移植肺减容或直接行肺叶移植。移植肺灌注方式为肺动脉灌注联合逆行灌注，灌注及保存液为低钾右旋糖酐（LPD）液，灌注及保存温度为4℃。

    预先备体外循环。将左肺下叶与受体左主支气管吻合，吻合顺序为支气管、动脉、心房。吻合完毕后以甲强龙500 mg冲击治疗，以减轻缺血再灌注损伤。开放气道后，因单侧移植肺不能有效维持氧饱和度，故开放体外循环。将右肺中下叶与受体吻合，余步骤基本同左侧。膨肺后判断移植肺与胸腔容积吻合情况，切除左侧移植肺背段及右侧移植肺中叶。肺移植完成（图2），移植肺热缺血时间15分钟，左肺冷缺血时间4小时40分钟，右肺冷缺血时间8小时20分钟。

    研究证实，应用LPD液作为肺移植灌注保存液可有效保护肺组织，4℃灌注保存温度迅速减小能量消耗，肺动脉灌注联合逆行灌注可清除肺内炎症介质、缩血管因子及血凝块，改善移植肺微循环。

    术中多次判断移植肺与胸腔容积吻合情况，以避免因移植肺体积较大造成术后肺膨胀不全。关闭胸腔时以钢丝缝合固定胸廓，胸廓未完全闭合，目的是增加胸腔容积，防止发生反常呼吸。
 
    术后排斥反应：病理为诊断金标准，治疗应个体化

    术后予以呼吸机辅助通气、抗感染、营养支持及抗排斥治疗，术后2天顺利拔出气管插管。

    术后第7天患者突发抽搐、意识丧失，第10天服用他克莫司后出现头晕，第19天有双手震颤，第46天抽搐再次发作。患者反复抽搐发作共4次，每次持续约5分钟，间隔期神志清楚、应答准确。抽搐时查体：肌张力增高、瞳孔直径右侧5 mm，左侧4 mm，对光反射灵敏。给予镇静、抗癫痫治疗，呼吸机辅助通气。

    术后突发抽搐、意识丧失、头晕、双手震颤，首先考虑他克莫司血药浓度高所致神经系统不良反应。他克莫司血药浓度8～15 ng/ml时抗排斥效果好且副作用小，前3次抽搐发作时血药浓度均有一定程度升高，调整用量后症状消失，支持诊断。最初他克莫司用量依国外经验使用，但本例患者体重轻（30 kg），因此经验用药可致血药浓度高，应适当减量。吗替麦考酚酯或环孢素A神经系统副作用小，术后第46天抽搐发作后，停用他克莫司，改为吗替麦考酚酯（250 mg q12h）联合环孢素A（50 mg q12h）抗排斥治疗，抽搐消失。

    患者术后第31天出现高热，最高达38.4℃，伴咳嗽、咳痰，痰量少，色黄。查双肺呼吸音粗，左侧为主。血常规：WBC 21.75×109/L，N 81.4%。X线胸片示双肺门渗出性改变（图3）。血气分析（FiO2 41%时）：PaO2 73 mmHg，PaCO2 49 mmHg，pH 7.40，SpO2 94.3%。考虑为免疫抑制剂应用所致肺部感染，给予碳氢霉烯类+万古霉素+抗真菌药物抗感染。

    术后第32日气管镜检查见少量稀薄白痰。术后第33日气管镜活检病理报移植术后急性排斥反应，给予他克莫司1 mg，甲泼尼龙40 mg。术后第34日起予以甲泼尼龙（360 mg qd）冲击治疗3天。体温稳定于36℃～37℃，血常规：WBC 9.91×109/L，N 89.6%。血气分析（FiO2 41%时）：PaO2 103 mmHg，PaCO2 52 mmHg，pH 7.38，SpO2 97.7%。复查胸片示双肺渗出性改变吸收（图4）。

    术后第50天患者再次出现上述反应，考虑移植术后感染，不除外排斥反应，次日行气管镜检查并活检，病理示急性排斥反应。再次加用他克莫司后症状改善。术后58天患者出院。

    移植术后排斥反应与肺部感染鉴别困难：二者均表现为无诱因的血氧饱和度下降，高热，咳嗽、咳痰，胸片示双肺浸润性改变，查体肺内可闻及细湿[口][罗]音。排斥反应发生时纤维支气管镜检查可见稀薄血性或白色痰液，但不能以此鉴别。目前鉴别排斥反应与感染的金标准为肺活检。

     小结

    双肺移植是内科治疗无效的终末期感染性肺病的有效治疗手段。充分的术前准备为肺移植后患者恢复奠定基础；肺叶移植增加供受体匹配的概率，可为更多受体提供合适肺源；术后个体化应用抗排斥药物可降低不良反应发生率；病理是鉴别排斥反应与术后感染的金标准。
 

                                      文章来自：中日友好医院胸外科