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群体毒鼠强急性中毒的救治策略
时间：2010-08-23 11:19:34 来源： 作者：
| 1 资料与方法 1.1 一般资料 总121例，其中男80例、女41例，年龄16—47岁，平均28.6岁。其中2群共65例全部在我中心救治，另1群重型3例转入我中心救治，余轻~中型53例留当地医院救治。 1.2 临床表现及中毒程度 分型标准（自定）：频发抽搐或持续抽搐、神志不清、低氧血症定为重型；间有抽搐发作、偶发抽搐或小抽搐伴头晕、噁心、呕吐、腹痛、乏力等症定为中型；无抽搐，仅有头晕、噁心、乏力、四肢麻木等症状定为轻型。我中心救治病人重型14例、中型19例、轻型35例，其中1例现场出现呼吸心跳骤停。当地医院救治病人中型9例、轻型44例。 1.3 诊断依据 ①群体发病。②每一群体均有同一地点进同一类餐饮史。③症状相似，短时间（餐饮后半小时内）发病，重症以抽搐为主。④来院后立即取血及胃内容物送检，毒物检测确诊毒鼠强。 1.4急救方法 (1)分诊方法: 我中心救治病人：重型组14人送入EICU；中型组19例和轻型组12例住入急诊病房；另轻型组23例留院观察。当地医院救治病人：中型9人和轻型16例住院，另轻型28例留观。(2)救治措施:重型组：院前快速气管插管上呼吸机辅助呼吸2例，余12例来院后立即予以安定、咪唑安定、冬非合剂静推后维持静滴的方法控制抽搐，其中3人用该法仍不能完全控制抽搐，加用肌松剂仙林注射液（维库溴铵），控制抽搐后快速气管插管，予呼吸机辅助呼吸。抽搐控制气管插管后，紧急清水洗胃，每4小时1次，连洗3次，洗胃后胃管注入50%硫酸镁导泻。毒物检测确诊毒鼠强中毒后，在住院2—7小时内开始实施血液灌流，其中4例入院12小时后意识恢复差仍间有抽搐者再次实施血液灌流加血浆置换一次。同时均予以补液、利尿、各脏器保护、抗炎等综合治疗。心跳停搏1例现场立即予以心肺脑复苏治疗；2例在第2、3天并发吸入性肺炎而予以支纤镜肺泡灌洗1次；8例第2、3天病情稳定后行高压氧治疗。中型组：20例入院后静推或肌注安定，8例肌注苯巴比妥钠。入院后立即清水洗胃10例，在医护人员指导下催吐18例。并予以补液、利尿、对症、支持治疗。 轻型组：入院后催吐、补液、对症及观察治疗。所有病人确诊后静滴大剂量维生素B6（2g q6h）肌注二巯基丙磺酸钠（0.125g bid）。 2 结果 120例康复出院，1例死亡，治愈率99.2%。死亡原因为中毒心肺脑复苏后并发MODS。存活病人出院后随访9~25 月，平均随访时间17.3月，无后遗症及并发症。 3 讨论 3.1 群体中毒特点 群体毒鼠强急性中毒的特点是发病急、发病人数多、现场混乱、病因不清、早期死亡率高、社会影响大；医院在同一时间救治众多患者，对每个病人都迅速实施有效的救治、做到在最短的时间内控制局面、具有一定的困难。分析群体毒鼠强急性中毒特点，研究最佳的救治方式，制定救治策略，实施整体救治，降低整体死亡率是其关键。 3.2 迅速按病情分型、分组急救的意义 毒鼠强中毒程度不一，临床症状、治疗方法及愈后相差很大，其死亡病人主要集中在重型组，因此群体中毒急救的重点应放在重型组。迅速按病情分轻、中、重型，按分型再将患者分组分流到不同的病区实施相应的救治，才能抓住群体急救的关键点、解决病人多、设备相对不够、同时救治困难问题，特别是将重型组集中EICU优先救治，能大大提高整体救治率。目前毒鼠强中毒尚无统一的诊断分级标准，急需研究制定。本中心自行制定的分型标准简单易行，实际应用中基本能准确评估病情，指导治疗。由于毒鼠强进入人体的量、吸收入血的速度及个体差异不同，抽搐发作的时间和程度也不同，因此在中毒4小时内要严密观察，不断评估中毒程度。 3.3 中毒原因不明前的治疗—早期救命性治疗 (1) 尽早、完全的控制抽搐、恢复正常通气功能。毒鼠强可经消化道和呼吸道吸收，经消化道吸收完全，口腔及咽喉部粘膜可迅速吸收。人口服中毒后数分钟至0.5小时内发病，若不及时抢救，多于2小时内死亡。毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。其作用机理是拮抗γ—氨基丁酸（GABA）。因全身肌肉反复而持久地抽搐和痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或窒息是病人死亡的主要原因，同时全身肌肉反复强直痉挛、抽搐及癫痫大发作还可导致骨骼肌损伤、加重脑水肿及其它器官组织缺血缺氧，进而诱发MODS。故及早救治，特别是早期、尽快、完全的控制抽搐、恢复正常通气功能，是挽救病人生命、提高抢救成功率、降低早期死亡率的关键。但毒物检测必定有一定时间才有结果，分辨不清时如消极的等待毒物检测结果，必将耽误治疗时机，造成病人早期死亡。临床中根据中毒的特点，考虑毒鼠强中毒时，中~重型者应立即予以镇静止痉药物控制抽搐，少部分严重病例用该法仍不能完全控制抽搐，果断加用肌松剂。抽搐控制后快速气管插管、吸氧或上呼吸机纠正低氧血症。这一急救措施应院前现场即开始实施。关于毒鼠强中毒时镇静止痉药物的应用国家中毒控制中心建议用安定、氯硝安定、苯巴比妥钠。我们的经验是用大剂量安定、咪唑安定、冬非合剂静注后维持静滴的方法控制抽搐，常规剂量达不到目的。（2）及早洗胃、催吐，有效的导泻、灌肠。毒鼠强化学性质稳定，以原型存在于体内、从尿液和粪便中排出，每天以＜25%LD50浓度排泻，中毒后8小时内胃肠道黏膜毒物浓度最高，吸收快，排泄缓慢。及早反复洗胃、催吐、导泻、灌肠，才能充分清除胃肠道内毒物，防止毒物进一步吸收。因此考虑经消化道吸收毒鼠强中毒就应及早实施该措施，对重型组患者快速气管插管后立即清水洗胃；中型组入院后有条件者及早洗胃，无条件者应立即在医护人员指导下催吐。本资料中~重型患者由于多次、彻底的洗胃，有效的导泻和催吐，做到了早期有效的清除胃肠道内毒物，获得良好效果。 3.4 中毒原因明确后的治疗—病因治疗 （1）尽早应用血液净化治疗：多项研究表明，血液净化是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法，是提高重症毒鼠强中毒治疗效果的最有效措施；对毒鼠强中毒患者实施血液灌流及血浆置换，血中毒鼠强浓度较治疗前有明显降低，脑电图恢复正常，APACHEII评分显著降低；能迅速缓解症状；意识转清醒时间和抽搐完全停止时间明显低于非血液灌流组,平均住院时间短于非灌流组；其中血液灌流疗效最好。同时，血液净化治疗还可以清除体内的炎性介质，减轻各脏器的损害，防止 MODS。本资料结果于此相符。因此，我们认为重型病人应早期实施血液净化治疗，具体使用可选用血液灌流、血液灌流＋血浆置换；早期实施血液灌流+洗胃导泻利尿清除体内毒鼠强，大部分病人只需1~2次血液灌流即可达到目的。（2）重视“解毒药物”的应用：邱泽武、伏军贤研究表明：vitB6伍用二巯基丙磺酸钠可明显降低毒鼠强中毒小鼠的死亡率；两药联用能逐渐减轻并有效控制毒鼠强中毒病人惊厥的发生。本资料抢救中使用了二巯基丙磺酸钠+大剂量vitB6，整体效果好。我们认为在目前毒鼠强中毒尚无特效解毒药前应积极使用。（3）综合治疗、防治并发症：毒鼠强中毒导致脑、心、肝、肺、消化道等多脏器损害，引起相关并发症，严重者如不早期干预将发展成MODS。本资料患者急救中重~中型组早期开始予以了保肝、护脑、支持、抗炎及补液利尿等治疗；吸入性肺炎早期采用支纤镜肺泡灌洗的治疗方法，缺氧性脑病实施高压氧治疗，存活病人无后遗症及并发症，效果显著。因此、应重视早期予以综合治疗，实施脏器保护，有效的防治并发症，促进病人早期康复。 |
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