一、基本概念

1．1认知

认知是指个体认识和理解事物的心理过程。涉及到知识的获取、使用和操作等过程。包括知觉、注意、表象、学习和记忆、思维、语言等^［1］。

1．2认知功能

认知功能是指人类各种有意识的精神活动 ,它在觉醒状态下时刻存在 ,包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等。认知功能可以简单地理解为四方面:第一 ,接受功能 ,即通过各种感觉接受外界信息。第二 ,记忆和学习功能 ,包括识记 ,新信息进入脑内 ,形成即刻记忆;保存 ,信息被编码而形成长久信息;信息能够被复呈 ,如再现和再认。第三 ,思维功能 ,对即刻记忆信息和长久记忆信息复呈 ,再进行组合找到两者的关系。第四 ,表达功能 ,通过语言、躯体或情感等行为表达。以上的过程受意识和注意能力的影响。认知功能由多个认知域组成 ,包括记忆、计算、时间和空间定向能力、结构能力、执行能力(计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等) 、语言理解和表达及应用等方面^［2］。

1．3认知功能障碍

如果其中某一个认知域发生障碍,就称为该认知域的障碍。如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等,如为多个认知域发生障碍,则称为认知功能障碍。主要包括: 1 记忆障碍 常常被认为是早期症状 ,例如:近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍 ; 2 定向障碍 ,包括时间、地点、人物的定向障碍; 3 语言障碍 ,包括找词困难 ,阅读、书写和理解困难;4 视空间能力受损; 5 计算能力下降; 6 判断和解决问题能力下降。

1．4术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)

老年病人手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍^［3］，另有学者认为, POCD表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化^［4］。

按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM-IV-R）对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起，又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。

二、研究历史及现况

POCD在国外研究较早 ,而国内报道较少 , 200多年前就首次报道了全麻术后老年患者出现遗忘症状 ,100多年前首次报道了术后行为异常 ,但 POCD这一术语的出现并被明确定义则是近十几年的事^［5］。1955年 ,Bedford报道了老年人在全麻术后出现痴呆表现 ,并指出轻度痴呆在老年人全麻术后是普遍的 ,并列举了 18例典型病例^［7］。Blundell等随后测试了 86例老年患者术前、术后的日常生活能力 ,并设置对照组 ,发现接受手术的患者在算术、记忆测试方面均有明显的短暂或长期的衰退并持续数周^［3］。根据大量调查, POCD在年龄分布上以大于60岁的老年病人为主，主要好发于心脏等大手术后，有关其发病率的报道差异较大,心内直视手术为7% ～77%^［8］。Parikh等报道非心脏手术患者认知功能紊乱发生率达60%，根据手术类型的不同，甚至高达83%^［9］。一项由8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在1218名非心脏手术病人中，术后7dPOCD的发生率为25.8%,术后99d为9.9%,同期进行的176名对照组中认知功能下降率分别为3.4%和2.8%，具有明显的统计学差异^［10］。

还有一些研究观察到在一些小手术后的老年患者中也有 POCD的发生 ,Canet 及同事在分析了 372名大于 60岁的老年患者 ,在全麻下接受小手术后发现 ,术后 1周发生认知功能障碍为6. 8%,术后 3个月为 6. 6%,并分析年龄越大术后发生 POCD的风险越大( 年龄 >70岁 ,OR: 3. 8, P =0. 01) ,而在门诊接受手术的患者术后发生认知功能障碍的要低于住院手术的患者^［11］。

虽然老年病人发生POCD已被人们广泛认识，但对其持续时间仍有争议。早期术后认知功能障碍在老年患者中非常普遍 ,并能持续数月。POCD对大多数患者来说是可逆的 ,但仍有少数患者存在长期甚至永久的认知功能障碍^［6，12］。Grichnik等^［13］报道44. 8%病人术后6 ～12周仍存在有认知功能紊乱，其中24. 7%的病人表示出现严重的认知功能改变。也有报道老年人术后1周～3 个月持续存在认知功能异常^［14］，甚至持续 1年或几年。现国内外研究大多取术后7天评估术后早期认知功能障碍，术后3个月及以上评估术后长期认知功能障碍^［15］。

三．临床表现与诊断

3．1临床表现

主要表现为手术后数周至数月出现记忆力、精神集中能力、语言理解力的受损，社会适应能力下降，甚至发展为永久性的认知障碍，丧失独立生活的能力。

3．2 诊断

POCD的诊断需从临床表现和神经心理学测试两方面出发。

3．2．1临床表现诊断标准

直到目前为止，尚无对于POCD的统一诊断标准。Rasmussen推荐的诊断标准如下：

1．        记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆能力下降；

2．        决策功能扰乱，如计划、组织、次序、抽象等；

3．        注意力扰乱或理解时信息处理速度受损；

4．        语言障碍，如语言理解、组词等。

3．2．2神经心理学测试

众多方法曾被用于老年人POCD检测，但因缺乏规范，且非常耗时、灵敏度较低，难以对术后老年病人的精神症状作出令人信服的分类诊断。在大部分文献中，所采用的检测方法都存在灵敏度低、缺少控制组和平行测试、对认知功能障碍的概念较模糊等不足之处。早期研究中常用的韦氏成人智力量表或韦氏记忆量表，因重复运用时灵敏度降低，往往不能检测出术后认知功能下降或者组间的差异，因此不适合于POCD的研究^［16］。ISPOCD从12项测量方法中通过对正常志愿者测试结果分析，选出了与年龄智力相关性最好，不受文化影响，灵敏度高，测试-再测试可信度较高，适合POCD研究的神经心理学测量方法，分别是：Rey听觉语词学习测验（auditory verbal learning test）、Stroop字色干扰测验、连线测验（trail making test）、符号--数字模式测验、纸笔记忆测验（the paper and pencil memory scanning test）、四盒子反应时间测验（the four boxes test）^［10］。

3．2．3测试时应考虑的问题

3．2．3．1封顶效应

封顶效应是相对术前评分而言，与极易完成的测试任务有关。如果一个病人术前测试很容易就得到最高分，那么术后其认知功能的下降就有可能检测不出来或者被低估，因为病人还有足够的“认知储备”。如简易精神状态量表（MMSE），现多作为术前是否已经存在痴呆的筛选工具。避免封顶效应的手段之一是采用要求受试者用最快速度答题，分析时要特别注意任务完成时间的相对变化。现代认知心理学的研究认为认知加工速度是认知效能的具体体现，加工速度是认知能力年龄差异的一项重要指标和决定因素^［17］，所以可以测试反应时间。

3．2．3．2情绪改变

严重的情绪改变（包括焦虑和抑郁）可能会对神经心理学测试的结果产生不利影响，ISPOCD建议测试组合应包括相应的评估情绪改变的调查表，如老年抑郁量表、Zung抑郁量表等^［18］。

3．2．3．3病人体格方面的因素

感觉器官的缺陷可能严重影响手术病人的测试成绩。

3．2．3．4变异性

变异性的产生不仅与研究主体和检查者有关，还与两次测试的成绩改变有关^［19］。科学的POCD研究要求将检查者之间和研究主体内部的变异性降到最低，因此每次测试的条件应该完全相同。术后早期，疼痛、失眠、镇痛或镇静药的残余效应以及身体首先均会影响测试的成绩，因此当病人疼痛剧烈需给予阿片类镇痛时不宜进行测试^［20］。

3．2．3．5练习效应

大多数的神经心理学测试都存在练习效应的影响，练习对得分的提高程度依赖于测试的次数及测试的时间间隔。降低练习效应影响的措施包括：使用已被证明练习效应较少的测试法；适当延长测试的时间间隔；在每人的各次测验中采用平行版本而非完全相同的版本。校正练习效应的最佳方式是选择一个与病例组年龄和能力相仿的对照组在相同的时间间隔进行比较研究。

3．2．3．6测试的时间间隔

必须在研究开始前确定两次测试的时间间隔，关于手术与测试时间间隔的期限，目前还没有统一的观点，ISPOCD的研究发现在病人的测试成绩与手术和测试的时间间隔之间没有显著的相关性^［10］。

3．2．3．7排除率

在大多数的POCD研究中，未能完成神经心理学测试者多见于出现严重的神经系统并发症或POCD病人，如果仅凭神经心理学测试的结果来评价术后大脑功能的变化，多数大脑功能严重受损的病人将排除在外。因此，记录排除率和被排除的原因非常重要。

3．2．3．8测试结果的分析

在两组不同病人的比较研究中，神经心理学测试结果常常用t检验来比较。这种分析法假设两组病人的数据都是正态分布且标准差一样。然而由于存在练习效应，神经心理学测试的结果很少有正态分布，一种可能的解决方法是把数据转换成对数后在分析其变化。在分析限时测试的结果时，出查错的次数与测验耗时同等重要，可把差错折算为一定的时间，用测验耗时一个参数来分析。神经心理学测试方法的灵敏度低、变异性大以及存在练习效应是都会影响结果的分析，造成统计学结果与临床不相符。

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