| <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 刘敬臣 谭冠先 江朝秀 李英英 530021 南宁市,广西医科大学第一附属医院麻醉科 Effects of acute normovolemic hemodilution on hemodynamics and oxygenation Liu Jingchen , Tan Guanxian , Jiang Chaoxiu , et al . Department of A nesthesiology , First A f f iliated Hospital of Guangxi Medical University , Nanning 530021 <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />CHINA 【Abstract】 Objective To evaluate the influences of acute hemodilution on hemodynamics and oxygenation.Methods Twenty adult patients with liver cancer undergoing hepatolobectomy were randomly allocated into two groups ,hemodilution group (group Ⅰ, n = 10) and control group (group Ⅱ, n = 10) . After induction ,in group Ⅰ,phlebotomy was performed to reduce Hb to 80290g/ L by simutaneously infusing of colloid and crystal liquid. Hemodynamics ,oxygen deliver ,oxygen consumption and arterial blood lactate were measured before and after hemodilution. Results In group Ⅰ,CI and SI remained stable and DO2 decreased significantly( P < 0.01) compared to those before hemodilution ,which was still beyond the critical value of oxygen deliver. Conclusion With a high fraction of inspired oxygen ,cardiovascular compensatory respone to moderate hemodilution may not take place ,but DO2 is still adequate. 【Key words】 Hemodilution ;Hemodynamics ;Oxygen deliver
急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution ,ANH) 是避免或减少术中输血的基本措施之一[1] 。早在70 年代,Laks[2]认为ANH 是安全的,但目前对此观点仍有争论[3] 。本研究旨在进一步探讨ANH 对血液动力学、氧代谢的影响,评价其临床应用的安全性。 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 资料与方法 一般资料 选择20 例ASA Ⅰ～ Ⅱ级的肝癌切除手术病人,随机分为血液稀释组(Ⅰ组, n = 10) 和对照组( Ⅱ组, n = 10) 。所有病人术前血红蛋白(Hb) ≥110g/ L ,无严重肝功能损害(白蛋白> 30g/L ,血清胆红素< 34.2μmol/ L) ,凝血功能正常(血小板≥10 ×109/ L) ,无心、肺、脑及肾疾患。两组病人的年龄、体重无显著性差异(表1) 。 
<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /> 麻醉方法 采用静吸复合麻醉。术前30 分钟肌肉注射地西泮10mg、阿托品0.5mg。入室后监测ECG、SpO2 及BP。左桡动脉及正中静脉穿刺置管,分别用于监测BP 和输液。经右颈内静脉置入Swan2Ganz 导管监测血液动力学。静脉注射咪唑安定0.1mg/ kg、芬太尼0.3μg/ kg、依托咪酯0.3mg/kg、潘库溴铵011mg/ kg 诱导气管插管后,接Ohmeda 麻醉机控制呼吸,VT 8ml/ kg ,RR 10 次/ 分,吸入氧浓度(FiO2 ) 0196 。麻醉维持:分次静脉注射依托咪酯、芬太尼,间断吸入015％～3％安氟醚。分次静脉注射潘库溴铵维持肌肉松弛。 血液稀释 Ⅰ组于采血前30 分钟内输入复方乳酸钠10ml/ kg。麻醉后10 分钟,从右肘静脉采血,储存于ACD 采血袋。采血速度25～30ml/ min ,预计采血量(ml) = 体重(kg) ×70 (ml/ kg) ×0.2 ,同时输注两倍于采血量的复方乳酸钠和6％羟乙基淀粉(晶∶胶= 1∶1) 。平均每例采血量为710 ±202ml ,Hb 由123 ±10.3g/ L 降至82 ±710g/ L 。Ⅰ组病人于术中Hb < 70g/ L 时或手术结束前40 分钟开始回输自体血。Ⅱ组病人术中Hb < 70g/ L 时,输入浓缩红细胞或全血。 监测指标 监测时点: Ⅰ组为麻醉前( T0 ) 、采血前5 分钟( T1) 、采血后10 分钟( T2) 、输自体血前5 分钟( T3) 、输自体血后10 分钟( T4) 、术后2 小时( T5) , Ⅱ组T0～T5 依次为麻醉前、麻醉后10 分钟、1 小时、输血或关腹前5 分钟和术后1 小时、2 小时。用HP 多功能监测仪测定心脏指数(CI) 、每搏指数(SI) 、MAP、平均肺动脉压(MPAP) 、肺毛细血管楔压(PCWP) 、外周阻力(SVR) 、肺循环阻力( PVR) 及CVP。用i2STAN 临床分析仪(美国) 测定Hb 及动脉血、混合静脉血血气。用乳酸分析仪( 美国,YSI1500) 测定动脉血乳酸。其中两组T0 、T5 两时点的各项测定均在病人自主呼吸空气1 小时后进行。按公式[4 ] 计算如下参数: 动脉血氧含量(CaO2) 、混合静脉血氧含量( C.v O2 ) 、氧输送量(DO2) 、氧耗量(VO2) 、氧摄取率( ERO2) 。 统计分析 应用SPSS 统计软件处理,所有数据用均数±标准差( ±s) 表示,采用配对t 检验和单因素方差分析, P < 0.05 认为有显著性差异。 结果 血液动力学变化 两组的T1～ T5 时点的各项参数与T0 比较,均无显著性差异( P > 0.05) (表2) 。
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<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />  氧代谢的改变 Ⅰ组T2 、T3 和Ⅱ组T3～ T5 的DO2 比T0 显著降低( P < 0.01 ,或P < 0.05) 。两组T1～T5 的VO2 、ERO2 均低于T0 ( P < 0.01 或P <0.05) (表3) 。 两组T4～T6 的动脉血乳酸水平较T0 升高( P <0.01) ,两组间比较无显著性差异( P > 0.05) (表3) 。<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /> 
术中出血量 Ⅰ组720 ±311ml , Ⅱ组760 ±450ml ,无显著性差异( P > 0.05) 。术中输血量: Ⅰ组无一例输注库血,术后Hb109 ±11g/ L;Ⅱ组4 例需要输注库血,其中3 例输血量各为400ml ,1 例输全血1 200ml ,浓缩红细胞4U 。Ⅱ组术后Hb 102 ±15g/ L 。两组输血量无显著性差异( P > 0.05) 。 讨论 Biboult 等[5]报道,以芬太尼、硫喷妥钠、氧化亚氮、安氟醚麻醉的病人,中度血液稀释后SI 和CI 维持在稀释前水平,DO2 则由345ml•min -1•m-2降至268ml•min -1•m-2；而清醒病人血液稀释后CI 明显升高(由316L•min -1•m-2升至415L•min -1•m-2 ,P < 0.01) 。Ickx 等[6]的研究也表明全麻可通过抑制交感神经和心血管系统,明显削弱血液稀释后的心血管反应。王秀清等[7] 也观察到全麻病人中度血液稀释后CI 没有升高,DO2 和VO2 均下降,动脉血乳酸明显升高。本研究结果与上述报道类似,提示麻醉药如芬太尼、安氟醚等抑制了血液稀释后的心血管代偿反应,从而使DO2 随着Hb 的下降而降低。 |
一般认为DO2 低于氧输送临界值( 330ml•min -1 •m-2 ) 可引起无氧代谢, 血中乳酸水平增高[4] 。Fontana 等[8]报道8 例脊柱侧弯矫正手术的儿童,术前将Hb 由原来的100 ±16g/ L 稀释至70g/L ,术中失血,Hb 稀释至30 ±8g/ L ,DO2 由稀释前的53211 ±13811ml•min - 1•m- 2降到26012 ±5711ml•min -1•m-2 ,ERO2 从1713％±612％升至4414％±519％ ,VO2 仍达到11418 ±2417ml•min -1•m-2 ,动脉血乳酸正常。Fontana[8] 认为该组病人62％的VO2 由动脉血溶解氧所提供。本组病人行ANH后,Hb 降至82 ±7g/ L ,虽然CI 无明显增高,但通过提高吸入氧浓度,DO2 仍高于临界氧输送值,S.v O2 >80％ ,提示病人无氧输送不足。两组病人T3 ～ T5时点的动脉血乳酸高于麻醉前水平,略高于正常值。可能的原因有: (1) 存在轻度的无氧代谢,可能与组织利用氧障碍有关; (2) 手术麻醉因素干扰了机体代谢,如阻断肝门后,门脉系统的酸性物质增多,以及干扰了乳酸代谢。 综上所述,中度的ANH ,在吸入高浓度氧的条件下,机体的DO2仍高于临界氧输送值,未见氧供不足。但在进行ANH 时,应避免过深的麻醉,以免削弱心血管的代偿反应;提高吸入氧浓度,增加血液中的物理溶解氧,以提高DO2 。 参考文献 1 Kreimeier U ,Messmer K. Hemodilution in clinical surgery :state of the art 1996. World J Surg ,1996 ,20 :120821217. 2 Laks H , Pilon RN , Klovekorn WP , et al. Acute hemodilu2tion : its effect on hemodynamics and oxygen transport inanesthestized man. Ann Surg ,1974 ,180 :1032106. 3 Schou H ,Kongstad L ,Perez SV ,et al. Uncompensated blood loss is not tolerated during acute normovolemic hemodilution in anesthetized pigs. Anesth Analg ,1998 ,87 :7862794. 4 蒋豪. 血流动力学的创伤性监测. 见:刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学. 第2 版. 北京:人民卫生出版社,1997. 1080. 5 Biboulet P ,Catdevia X ,Benetre D ,et al. Haemodynamic effects of moderate normovolemic haemodilution in consciousand anaesthetized patients.Br J Anaesth ,1996 ,76 :81284. 6 Ickx BE ,Rigolet M ,Van Der Linden PJ . Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia :effects of anesthesia.Anesthesiology ,2000 ,93 :101121016. 7 王清秀,靳凤玲,李钊,等. 手术病人对急性等容血液稀释的耐受程度. 中华麻醉学杂志,1997 ,17 :6522654. 8 Fontana JL ,Welborn L ,Mongan D ,et al. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profoundintraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg ,1995 ,80 :2192225.
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