Advance in Cardiovascular Anesthesia: Fast-track<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李立环
中国医学科学院北京阜外心血管病医院麻醉科
Lihuan Li, M.D., Ph.D.
Department of Anesthesiology,Cardiovascular Institute and Fuwai Cardiovascular Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing,100037

ABSTRACT

　　Fast track is the most obviously reflection of advances in cardiovascular anesthesia. This technique is used to utilize medical resources effectively, and improve patient outcome and reduce medical overall costs. This article discussed several questions of fast tract.
　　Key words: Cardiovascular Anesthesia; Fast tract

　　21世纪医疗健康服务的进步要求降低医疗支出，也要求更加有效地利用目前的设备和医疗资源。这就需要临床医生和医院管理人员提出并实施新的医疗方案以提高医疗质量，并限制或减少医疗支出。为此，应运而生的技术，即为快通道技术（fast-track，FT）。快通道技术要求术毕即刻气管拔管或术后1小时内拔管，以便病人尽早回到普通病房，并在48-72小时内出院。快通道心脏麻醉广泛适用于各种心血管手术，如非体外循环下冠状动脉旁路移植术及体外循环下的手术，从简单的房、室间隔缺损修补到较复杂的冠状动脉旁路移植加瓣膜置换术，以及复杂的先天性心脏病手术，如双向Glenn分流术、Fontan、Ross手术，甚至深低温停循环手术都可施行快通道。

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　　积极控制温度，维持病人正常的中心与外周体温（术后鼻咽温度≥36℃），是术毕气管拔管的必要条件。若病人术毕低体温，则有许多不良影响： 
　（1）改变机体的血流分布，肝肾血流减少，将减缓包括麻醉药和肌松药在内的药物代谢。
　（2）低体温导致寒战，能量代谢与氧耗增加。Frank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度≤35.4℃组, 术中心肌缺血，室颤，心梗，心跳骤停的发生率明显高于核心温度≥36.7℃组。
　（3）低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。
　（4）血管收缩，手术切口组织氧供减少，白细胞免疫功能受损，增加术后刀口感染率。因此，心脏术中维持正常体温是即刻气管拔管的必要条件。
　　大剂量芬太尼麻醉，气管拔管后病人疼痛较轻，而快通道技术麻醉性镇痛药用量小，病人气管拔管后常有疼痛反应，不利于病人恢复，因此快通道需有良好的术后镇痛。
　　Robert等人调查CABG术后影响机械通气时间的因素时观察到，与早拔管组相比，晚拔管组液体入量多22%，如考虑到体表面积，则液体潴留较早拔管组多30%。体外循环造成血管内皮细胞损伤；补体激活，白细胞释放炎症介质，引起血管内皮通透性增加；CPB中血液胶体渗透压降低，液体向血管外转移。血管外肺水增加，影响气体交换损伤肺功能。肺部再灌注损伤使术后早期血管外肺水进一步恶化。因此在维持血流动力学平稳的情况下，术中应积极进行超滤，尽可能减少液体输入，以利于术毕即刻气管拔管。
　　心脏术后如发生房颤，将会影响血流动力学，延长拔管时间和住院时间，因此应注意预防。CPB结束时给予硫酸镁，对可能发生房颤的病例静注负荷剂量的乙胺碘呋酮，术后尽早口服β受体阻滞药可能对房颤有一定的预防作用。
　　快通道拔管的安全性已得到公认，但很多人对手术室内拔管的安全性抱有疑问。Nicholson 等人的研究表明，与术后1小时内拔管相比，术后3小时机械通气后再拔管并不能改善肺功能。Macguire等人对手术室内、8小时内、8小时后拔管三组病人对照研究，观察到手术室内拔管组吸入空气时氧饱和度，肺活量，胸部X光片与另外两组无明显差异。婴儿术后机械通气相关性肺炎是导致延迟拔管的主要原因。术毕恢复自主呼吸可减少机械通气引起的肺不张与肺部感染，改善血液在肺内的分流，加速康复，这一点对婴幼儿尤其重要。

　　李立环，男，主任医师、教授，博士生导师。1981年麻醉学硕士研究生毕业于中国医学科学院阜外医院，导师尚德延教授，毕业获硕士学位。1987年麻醉学博士研究生毕业于北京医科大学，导师谢荣教授，毕业获博士学位。现任北京阜外心血管病医院麻醉科主任兼北京阜外心血管病医院医务处处长。