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诸葛万银

天津眼科医院麻醉科， 天津 300020

Development of Extraglottic Airway

Wan-yin Zhuge

<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Tian Jin Eye Hospital

ABSTRACT

The devices of extraglottic airway is always developed, although endotracheal intubation can provide a safe airway. It is widely used not only in practical anesthesia but also in resuscitation because of its easier insertion and less noninvasive.

     Key words： Extraglottic airway; Airway

气道是由鼻、咽、喉、气管与支气管等组成，其中任一部分都能引发气道梗阻。按解剖部位将呼吸道分为声门上呼吸道及声门下呼吸道。现将声门上呼吸道管理技术进展介绍如下。

1．鼻咽通气道

1869年Clover将鼻咽导管置于一个鼻孔保持气道通畅，另一鼻孔放置漏斗型橡胶管给予麻醉药，声门上气道管理技术从此诞生^[1]。1872年，O，Dwyer^[2]设计的声门上气道导管是远端曲状的金属管与喉的入口处紧密连接，形成气体吸入和排出的通道。但是，O，Dwyer的导管很难正确放置在喉入口处，并且刺激性很大。1900年以后，Clover的鼻咽通气道被改进^[3]，使其可以用于吸入麻醉^[4]。1913年Connel[5]通过鼻咽导管吸入麻醉剂，同时封闭鼻、口腔和食管促进通气和增加吸入浓度。

2．口咽通气道

同年，1913年，Ferguson^[6]将液体麻醉药滴在口咽通气道上。1920年Philip设计出金属嘴的红橡胶通气管道，管道近端有侧孔，可以给予麻醉药。早在30年代初，Ralph Waters对Hewitt通气道进行了改进，使其扁平并且更滑顺^[7]，它由金属制成，非常坚硬。可在外端加一段橡胶管保护牙齿，后来，在外端又加了一个可以旋转的弯头，以方便外科操作。1933年Guedel描述了无创性咽部通气道，这是对Waters气道进行了改进，减少了对黏膜的损伤^[8]，它包括一段中等硬度的橡胶管，内部插入金属，防止牙齿咬紧造成梗阻。和Waters气道一样，它的形状符合解剖，使其很容易置入，并且可以与面罩相连接。目前Guedel气道仍然是普遍应用的声门上气道。1951年Pineos设计出带内管的口咽通气道，内管用于乙醚蒸气通过。多年来，为了解决困难气道管理，专家们一直在研制气道设备，如1982年Patil的口腔气道^[9]和1987年Ovassapian气道^[10]。这些气道比以前的有明显的改进。

3．带套囊的声门上气道

1934年 Primrose^[11]介绍了带套囊的声门上气道（cuffed oropharyngeal throat tube），这种导管能够确保密封，防止漏气。它由牙垫、导管和远端套囊三部分组成，其远端套囊置于

咽部近端，能够确保密封，防止漏气。1935年Shipway将一根带有细充气管的可膨胀的橡胶皮球包裹在Guedel导管远端，为在鼻腔手术时防止血液、脓汁和其他液体进入气管内的简单方法^[12]，插入时需要使用润滑剂，球囊充气后，夹闭充气管，在口腔中放入纱布条。1937年，Leech和Saskatchewan介绍了咽球管气道（pharyngeal bulb gasway），它的套囊不用充气，更适合喉部。1944年Rowbotham设计了一种扁平的咽部套囊，能够附着于气管外部和阻塞咽后部，使血液和分泌物聚集在咽部。这时苏格兰的Tyre和Rubber公司制造了由黑橡胶制成的咽导管，内部是螺旋型的金属线圈，远端有一个可膨胀的套囊。1988年喉罩的问市并没有影响其他声门上气道的发展。1990年Boheimer等介绍了带套囊的鼻咽通气道^[22]，1990年Ｍehta介绍了带套囊的口咽通气道^[13]，这两种气道基本上是对经鼻和经口气管导管的改进，都是放置在咽部远端。另一种带套囊的口咽通气道COPA(help you “cope”with the airway)是由Greenberg和Toung在1992年发明的^[14]，基本上是一个带套囊的Guedel气道。 

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4．食道阻塞通气管

气管插管是麻醉的最佳选择，但却不适合在急诊医学领域普及。为此，需要改进过去的声门上设备。首先问世的是食道阻塞通气管（Esophageal Obturator Airways，EOA）。1968年，Michael等在《Lancet》杂志上发表了题为“复苏中使用的肺通气道”。它包括可拆装的面罩和末端圆钝的食管堵塞管，堵塞管的食管部分有气囊，口咽部分有多个侧孔，面罩密闭可以进行通气管理。1972年开始临床试用，1974年美国心肺复苏标准委员会^[15]通过了对它的使用。70年代末市场上又出现了食管胃管通气管（Esophageal Gastric Tube Airways，EGTA）^[16]，食管胃管通气管和食道阻塞通气管不同，它是一个开放的食管导管，有一个单向活瓣可以引流反流的液体和/或放置胃管。还有一种为气管食管通气管（tracheo-esophageal airway），目的是克服食管胃管通气管和食道阻塞通气管的主要限制。它将盲端的导管变成了标准的带套囊的气管导管。这样导管既可以作为气管堵塞导管，也可以作为气管导管。遗憾的是，早期临床试验的结果未能支持该产品的开发。还有两种用于急诊的食道阻塞导管。一种是Niemann等在1984年介绍的咽气管腔通气道（pharyngeal tracheal lumen airway）^[17]，它取代了早期Michael的食道阻塞通气管。第二种是1987年Frass等介绍的食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube）^[18]，它取代了咽气管腔通气道。

5．喉罩

尽管气管导管在维持气道通畅方面已经占据了重要地位，声门上气道设备的发展仍在继续。喉罩就是声门上气道的进一步发展。1981年Archie Brain研究了现存的人工气道设备和上气道的解剖生理，并结合临床实际，研制了第一代喉罩。1983年，发表了题为喉罩?气道管理的新概念^[19]。根据喉罩的发明先后时间和用途将其分为三代。第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉罩LMA-Fastrach，Intubating LMA，ILMA）；第三代为双管喉罩（Proseal-LMA）。

5.1普通喉罩有三种：

5.1.1 传统喉罩（LMA-Classic）：1987年12月生产使用，材料为硅胶，可耐高压，消毒后可复用。

5.1.2 易弯曲喉罩（LMA-Flexible）：1989年 Brain对LMA-Classic喉罩进行改进制成，并于1990年成功地用于扁桃体切除术、后磨牙拔除术^[20]。

5.1.3 一次性喉罩（LMA-Unique）：由于可复用喉罩保管比较复杂，消毒不全会引起交叉感染。一次性喉罩的结构与普通喉罩相似，由PVC材料制成，其柔软度不如硅胶，1998年用于临床^[21]。

欧普乐喉头罩，属一次性喉罩。由台湾人张地利发明，他研究了东方人的咽喉结构，经6年研发制成。由进气管，充气管，罩体，充气环组成，其特征在于：一底部上设有一开口的罩体，罩体周缘设有一柔软的充气环，充气环的内部形成一引导片，利于喉头罩插入患者喉部；一个由一进气管与一充气管结合形成、与罩体藉由开口相连通的子母管，其中充气管的一端与罩体的充气环连接，另一端自进气管分离出以连接一充气观测装置；有至少一条形成于罩体底部近开口处的肋条，以引导气体并防止垂坠的会咽阻塞进气管。 　

5.2插管喉罩：由于普通喉罩的设计不是为经喉罩能行气管内插管，因此Brain于1997年设计了插管喉罩，并应用于临床^[22]。插管喉罩与普通喉罩的不同之处是插管喉罩有固定的弯曲度，长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管内插管。

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5.3双管喉罩：由于普通喉罩存在两方面不足：一是密封较差，不能行正压通气；另一方面是不能防止胃内容物反流。2000年Brain发明了双管喉罩，主要是改进通气罩和增加了引流管。喉罩插入后形成了两个彼此衔接的密封腔，一个是通气罩将喉部密封，并与通气管相通，另一个是通气罩前端将食道上端括约肌开口部密封，并与引流管相通，所以被称为双管喉罩。2000年6月在澳大利亚上市。经临床使用，与普通喉罩相比安全性明显提高。

5.4儿童喉罩：Brain研究了儿童喉部解剖，证明儿童的咽部是成人的缩型。

6．其他声门上气道设备

1998年Benumof介绍了声门隙封闭气道(glottic aperture seal airway) ^[23]。1999年Agro等介绍了喉导管气道。它们都包括一个大的膨胀后位于近咽部的环型近端套囊（像食管气管联合导管）和一个膨胀后位于下咽部远端锥型套囊（像位置正确的喉罩远端通气罩）。2002年末新出现了三种声门上气道：Dimitriou等^[24]的咽部通气道 (pharyngeal airway express), 它也是一种食管气管联合导管；另外两种是喉罩的变异，即2002年首次被Miller和 Lavelle描述的咽部气道 (pharyngeal airway liner) ^[25] 和塑胶喉罩 (soft seal laryngeal mask airway)。

参考文献

1、        Duncum BM. The development of inhalational anaesthesia. London：Oxford University Press.1947.

2、        Northrup WP. Apparatus for protonged artificial forcible respiration.Br Med J 1894：697.

3、        Matas R. Intraiaryngeal insufflation. JAMA 1900；34：1468-1473.

4、        McHeny JH. Technique of intubation of the pharynx to tacilitate administration of anaesthetics and to prevent inhalation of blood in mouth and face operations. Surgery 1906；iii：152～153.

5、        Connell K.A new ether vaporizer. JAMA 1913；X：892-894.

6、        <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Ferguson RH. An artificial airway for surgical anaesthesia. JAMA 1913；lX：1858-1859.

7、        Ball C.Westhorpe R. Clearing the airway-the development of the pharyngeal airway.Anaesth Intens Care 1997；25：451.

8、        Guedel AE.A nontraumatic pharyngeal airway. JAMA 1933；100：1862.

9、        Patil V, Stehling LC. Zauder HL. Koch JP. Mechanical aids for fiberoptic endoscopy.Anesthesiology 1982;57:69-70.

10、     Ovassapian A. A new fiberoptic intubating airway. Anesth Analg 1987;66:S132

11、     Primrose WB.the“recovery principle”in gas-oxygen anesthesia。Br Med J 1934；1：339-343.

12、     ShipwayF. Airway for intranasal operations.Br Med J 1935；767.

13、     Mehta S. A supragiottic oropharyngeal airway. Anaesthesia 1990;45:893-894.

14、     Greenberg RS.Toung T. The cuffed oro-pharyngeal airway ? a pilot study Anesthesiology 1992;77:A558.

15、     Standards for cardiopuimonary resuscitation（CPR）and emergency cardiac care（ECC）.JAMA 1974；227（suppl）：837-868[Review].