非体外循环下主动脉弓置换术的麻醉管理
时间：2010-08-24 10:35:55 来源： 作者：
| Anesthesia of Off-Pump Aortic Arch Replacement Surgery MENG Dong-mei，CHENG Wei-ping, LI Li-huan (Department of Anesthesiology，Cardiovascular Institute and FuWai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing 100037,China) Abstract: OBJECTIVE To summarize the anesthesia experience in surgical treatment of aortic arch replacement with off-pump and to investigate the operative indications，techniques，and methods for cardiac, blood and spinal cord protection. METHODS From July 2000 to March 2005，14 patients received off－pump aortic arch aneurysm surgery. Of these patients，5 were subjected to total aortic arch replacement, 6 partial aortic arch replacement and 3 total aortic arch replacement combined with transaortic stented graft implantation into the descending aorta or partial descending thoracic aorta replacement．Five operations used the technique which preserved blood was transfused back by pump via the femoral artery or the right atrium．RESULTS The average surgery time was (7.28±1.23) h and extubation time was (17.11±10.59) h，the descending thoracic aorta crossclamp time (16.33±7.25) min.the required amount of blood products reduced. Re-exploration surgery was performed for bleeding in 1 patient．One case had transient loss of sense on the fifth day postoperatively. Twelve patients were cured, two cases died in hospital. There was no late death during follow up. CONCLUSION Off-pump aortic arch replacement is feasible. It can reduce the surgery time and maintain the continuity of cerebral perfusion. Key words： Aortic arch replacements；Off－pump; General anesthesia 主动脉弓置换术是常见的大血管手术之一，临床一般多采用深低温停循环选择性脑灌注，而非体外循环全身麻醉下实施主动脉弓置换术在国内未见有报道，我院从2000年7月至2005年3月以该麻醉方法实施手术14例，现回顾性分析总结如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选择术前无主动脉瓣膜病变，瘤体未累及升主动脉，心功能良好的主动脉弓部瘤患者14例。男12例，女2例，年龄21～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级，其中主动脉弓降部假性动脉瘤12例，先天性弓部动脉瘤2例。所选患者中伴有高血压病者8例，冠心病者1例。所有患者肝、肾功能无异常，无脑卒中和一过性脑缺血病史。5例行全主动脉弓置换术，6例行部分弓置换术， 3例行全弓置换、胸降主动脉替换、象鼻支架术。术前均经X-ray、彩色多普勒超声波（UCG）、电子束CT（EBCT）检查确诊。颈动脉压迫试验确定脑部基底动脉环完整。 1.2 麻醉方法 术前1 h口服咪唑安定7.5 mg；术前30 min肌注吗啡10 mg，东莨菪碱0.15 mg。患者人室后用14G套管针开放外周静脉，局麻下行左桡动脉及足背动脉穿刺，上下肢血压监测。应用依托米酯0.2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼10 μg/kg和库溴铵50 mg诱导后插双腔气管插管行机械通气。右颈内静脉穿刺放置8.5F三腔中心静脉导管，侧管以备快速输血用。术中间断给与芬太尼和派库溴铵，持续泵入丙泊酚和吸入异氟烷维持麻醉。术中给与甲基强的松龙 15 mg/kg，洛赛克或雷米替丁0.4 mg。术中用硝普钠和苯肾上腺素调控血压，维持脑和脊髓的有效灌注。手术结束更换为单腔气管插管送回恢复室。 1.3 术中监测 常规监测心电图（ECG）、有创上、下肢血压、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼末CO2分压（ETCO2） ,尿量、鼻咽温、肛温、ACT,电解质、血气分析。 术中均使用血液回收装置进行自体血液回输，5例采用股动脉或右房插管自体血快速输注，即血泵法血液回输技术。 1.4 手术方法 采用左侧垫高右侧倾斜45°体位，正中加左前外侧第四肋间切口，充分游离升主动脉、头臂血管及降主动脉后给予3 mg/kg肝素，ACT >400 s。全主动脉弓置换术首先用侧壁钳在近无名动脉端部分阻断升主动脉，以端侧吻合的方式将带分支人工血管近端与升主动脉吻合；在左锁骨下动脉以远阻断并切断胸降主动脉，端端吻合人工血管远端与胸降主动脉，充分排气后开放降主动脉阻断钳。缝闭主动脉弓远端。再依次完成左颈总动脉、无名动脉、左锁骨下动脉近端与分支血管的吻合；切断并缝闭主动脉弓近端。处理弓部血管瘤，完成手术。手术完成后以1.0∶1.5鱼精蛋白中和肝素。 2 结 果 全组患者年龄（48.71±17.02）岁，手术时间（7.28±1.23）h，降主动脉阻断时间（16.33±7.25）min，无名动脉阻断时间（7.2±2.2）min，左颈总动脉阻断时间（95.8±0.8）min。血制品用量：血浆（872.72±586.67）ml，血小板（1.7±0.48）IU,红细胞（630±298.32）ml，自体血（1573.84±1584.78）ml。所有患者均于术后（17.11±10.59）h清醒拔除气管插管。1例因术后引流多行二次手术开胸止血。1例术后第五天有一过性头晕，短暂意识消失。12例患者痊愈出院，2例死亡，分别在术后第8 d和术后第29 d，原因均为术后远端夹层再破裂导致的低心排和多器官功能衰竭。所有患者至出院时无肺部严重并发症。 3 讨 论 主动脉弓置换术术中不仅需要阻断主动脉血流，还由于需将头臂血管重新吻合到替换的人工血管，因此术中需要中断头部血流，手术难度大, 术后并发症多。常规主动脉弓置换术的特点：① 多在深低温停循环或/和选择性脑灌注下进行，即便操作再严密深低温停循环仍可引起神经功能障碍［1］；② 深低温带来一系列问题：血红蛋白氧离解曲线严重左移，低压、低流量使部分组织缺氧，血乳酸进行性升高；③ 术中需要长时间降温、复温过程，体外循环时间延长，增加栓塞和凝血功能异常的发生率；④ 由于术中暴露术野需将左肺塌陷，在深低温肝素化时肺部的牵拉可导致急性肺渗出性损伤进而影响术后肺功能。 在非体外循环全身麻醉下实施主动脉弓置换术对麻醉医生是一极大的挑战。麻醉管理关键在于：① 术中维持阻断前后的血流动力学稳定，减轻心脏负荷和减少心脏并发症，维护心功能；② 有效的脑、脊髓和内脏器官保护是手术成功和减少并发症的关键。 由于术中需高位阻断和开放胸主动脉，因而可导致血流动力学的巨大波动。主动脉阻断时上肢血压急剧升高。阻断期间维持较高的近端血压有利于缓解脊髓缺血，但过高的心脏后负荷可加重心脏做功诱发心功能不全，因此临床需根据患者心功能储备情况维持合理的近端血压。处理措施包括减轻后负荷，维持正常前负荷，使用冠脉扩张药、正性和负性肌力药维护心功能，保持血流动力学稳定。另外通过体位调节和阻断前静脉快速放血也可减轻阻断时的血压急剧升高。阻断时全身氧耗及氧摄取率降低，CO2 产量降低，此时应减小通气量，维持动脉血CO2分压在正常范围。在胸主动脉开放时可导致血压急剧下降，此时除需快速输液外，采用头低位增加静脉回流和缩血管药的应用有利于缓解血压下降。高位阻断时，阻断平面以下机体处于常温缺血状态，随阻断时间的延长组织缺血缺氧加重可导致组织酸中毒和Lac堆积，所以在主动脉开放后应积极处理酸中毒，纠正内环境紊乱。为避免开放后严重低血压，开放前应及时减少吸入麻醉药应用，减少扩血管药用量，补充血容量，头低位及适当给予血管收缩药和正性肌力药可缓解血压下降，纠正呼吸和代谢性酸中毒，必要时可重新阻断主动脉。 由于术中始终保持脑灌注的连续性，即自身单侧脑灌注，因此在单支头臂血管阻断吻合期间防止低血压的发生有利于缓解脑缺血。另外吸入性麻醉药物异氟烷，巴比妥类及依托咪酯和丙泊酚被证明可以延长缺血耐受时间和减少脑梗塞，有脑保护作用［2-4］。 脊髓缺血和截瘫是主动脉手术的严重并发症， 我们采用多种方法用于手术中的脊髓保护： ① 缩短阻断时间，尽早恢复正常的脊髓有效灌注；② 患者条件允许时，阻断期间维持近端适当高的血压（MAP>120 mmHg）；③ 5例患者采用血泵法血液回输维持主动脉阻断前、后的下肢有效灌注压，保证主动脉阻断前、后的脊髓有效血流灌注，维持一定的脊髓灌注压(SCPP)，减轻阻断期间的脊髓缺血［5］； ④ 阻断主动脉期间低温是脊髓保护的有效方法。但非体外循环下手术时，低温易引起血流动力学不稳定，使应用低温的程度受到限制。故本组患者采用自然降温以达浅低温水平（鼻咽温35℃）；⑤ 许多药物被证明有明显的脊髓保护作用［6］。本组患者中糖皮质激素甲基强的松龙15 mg／kg早期用药，效果好。 |
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