降主动脉缩窄手术的麻醉处理
时间：2010-08-24 10:35:51 来源： 作者：
| The Anesthesia Management of the Descending Aortic Coarctation Operation MA Hui-lan，GENG Zhi-long，ZHANG Xin ，LI Xing-fu (Department of Anesthesiology，Lanzhou General Hospital of PLA,Gansu Lanzhou 730050，China) Abstract: OBJECTIVE To summarize the anesthesia feature of aortic coarctation operation. METHODS 23 patients with descending coarctation of aorta were underwent surgical treatment with the controlled hypotension and hypothermy anesthesia . Intravenous - inhalation combination anesthesia was used mainly with fentanyl. Upper and lower extremities blood pressure was monitored simultaneously. Blood pressure was controlled by sodium nitroprusside continuously. RESULTS Upper extremities systolic blood pressure (SBP) held 100-130 mmHg and lower extremities SBP held 80-100 mmHg before anesthesia induced and cross-clamp aorta.The aorta cross-clamp time was 16-48 min(average time was 32 min). Upper extremities blood pressure was not depressed obviously. All patients didn't happen complication correlation with anesthesia. CONCLUSION The anesthesia emphasis of the descending aortic coarctation operation is controlled-hypotension and suitable hypothermy. The complication of acute congestive heart failure, paraplegia and acute renal failure must be prevented. Key words： Anesthesia;Aortic coarctation; Controlled hypotension 主动脉缩窄（aortic coarctation）约占先天性心脏病的5%～10% ，此类手术的麻醉有其特殊性，良好的麻醉管理尤为重要。我科自1996年1月至2007年10月行降主动脉缩窄矫正手术23例，本文就此类手术的特殊麻醉处理总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组23例，男14例，女9例；年龄 4～55(16.5)岁。所有患者均行超声心动图和磁共振检查，16例患者行主动脉造影检查。上、下肢血压压差明显，收缩压力差为34～120(60.45) mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心功能（NYHA）Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例。心电图示5例左心室肥厚，6例伴右心室肥厚。胸部X线片均见左心室增大，4例伴右心室增大，心胸比率0.52～0.71(0.62)。缩窄位于导管前5例，导管后18例，缩窄处主动脉腔内均可见近似环状的隔膜。狭窄段长0.6～1.4 cm，直径0.3～0.8 cm。合并其它畸形共9例，其中动脉导管未闭（PDA）5例，室间隔缺损1例，主动脉瓣二瓣化畸形关闭不全1例，房间隔缺损2例。手术方式：低温下经左心耳和股动脉插管左心转流下手术4例，主动脉缩窄近、远端临时血管桥Gott分流下手术11例，8例常温阻断主动脉下手术。 1.2 麻醉方法 全组患者均采用气管插管，静脉及异氟烷复合麻醉。术前用药为吗啡0.1～0.2 mg/kg和东莨菪碱0.1～0.3 mg。患者入手术室迅速建立ECG、SpO2、上、下肢动脉有创血压监测等，采取冰毯全身降温至34℃～35℃。麻醉诱导采用咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、芬太尼 5～10 μg/kg 、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、维库溴铵 0.1～0.15 mg/kg静注后行气管插管控制呼吸(Datex-Ohmeda,Aestira/5)，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg。经右颈内静脉放置双腔或三腔中心静脉导管供监测CVP、输注血管活性药物行控制性降压。麻醉维持：1%丙泊酚应用TCI-Ⅰ型微量泵（北京思路高高科技发展有限公司）靶控输注, 靶浓度为2.0 μg/ml，术中间断静注射芬太尼10～20 μg/kg、维库溴铵0.05～0.1 mg/kg、必要时吸入异氟烷维持麻醉，麻醉期间脑电双频指数（BIS）维持在40～60之间。持续体表降温维持鼻咽温34℃～35℃；并控制性降压，阻断主动脉时应用微量泵持续硝普钠泵入控制上肢收缩压在100～120 mmHg，缩窄矫正后逐渐缓慢开放主动脉，必要时给予少量多巴胺和适当补充血容量维持血压。根据血气情况必要时静滴碳酸氢钠1 mmol/kg。 1.3 监测 术中连续监测上、下肢动脉压（SBP、DBP、MAP）、中心静脉压（CVP）、脑电双频指数（BIS）、PETCO2、上、下肢SpO2、麻醉药浓度、鼻咽温和尿量、动脉血气和电解质。监护仪为：Datex-Ohmeda S/5型。 2 结 果 麻醉诱导及阻断主动脉前上肢收缩压维持在100～130 mmHg，下肢收缩压80～100 mmHg，心率58～97次/min,其中4例患者心率45次/min时，静注阿托品后恢复正常。阻断主动脉时间16～48(32)min。阻断主动脉期间上肢收缩压波动在100～130 mmHg之间，下肢收缩压 40～52 mmHg。开放主动脉后上肢血压无明显降低，下肢血压迅速回升，但较上肢血压低6～15 mmHg。本组22例术后恢复顺利，死亡1例，该患者合并PDA及严重肺动脉高压，结扎导管，移植血管后关胸时发生室颤死亡。全组未发生截瘫、急性肾功能衰竭及与麻醉相关的并发症。 3 讨 论 主动脉缩窄是一种比较少见的先天性心脏病，临床上仅占同期手术治疗先天性心血管病的0.47%～1.6%［1］,特点是主动脉局限性狭窄，管腔变小，血流通过受阻。如不解除缩窄终会因充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎、主动脉破裂和Willis环动脉瘤破裂而死亡。此类手术的麻醉具有其特殊性，应加以注意如下问题： 3.1 麻醉期间严格控制性降压 主动脉缩窄导致缩窄近心段血压高，远心段血压低，表现为上肢血压高，下肢血压低。麻醉处理的关键是控制血压，麻醉诱导期力求平稳，避免血压波动过大。麻醉维持满意深度，保证良好的通气，血气指标保持基本正常。阻断主动脉前上半身可发生高血压，需控制性降压，否则易导致急性心衰、心跳骤停和脑血管意外［2］,应用血管扩张药降压。本组采用微量泵静注硝普钠0.2～2 μg/(kg·min),并静注丙泊酚和间断吸入异氟烷使上肢收缩压维持在100～130 mmHg之间，但血压不可降得过低以免靠侧支循环的下半身因灌注不足导致脊髓和肾脏缺血。开放主动脉后由于血流重新分布、无氧代谢产物迅速进入血循环，血压急剧下降，可导致心跳骤停［3］。必要时可应用血管活性药。本组采取了开放主动脉前维持正常酸碱平衡，停用硝普钠、异氟烷等药，适当补充血容量，并缓慢、逐渐开放主动脉阻断钳，同时微量泵静注多巴胺2～5 μg/(kg·min)，全组未出现明显的血压波动。 3.2 严防并发症 主动脉缩窄手术最危险的并发症是截瘫和急性肾功能衰竭。避免并发症的重点是预防，术中采取浅低温、尽量保存肋间动脉侧支血管、缩短主动脉阻断时间、阻断主动脉期间维持下肢血压在40 mmHg以上、及时纠正酸中毒等，均可有效地避免脊髓和肾脏缺血性损害［4-6］。为减轻阻断主动脉对机体的缺血影响，需体表降温，以降低机体代谢，预防截瘫和急性肾功能衰竭的发生。本组11例中因采取主动脉缩窄近、远端临时血管桥Gott分流下手术，体温降至鼻咽温34℃～35℃即可［4］，8例常温阻断主动脉下手术。在降温前给予足够的肌松药，并加深麻醉，以免降温时发生御寒反应，导致代谢增加。主动脉缩窄矫正术后易发生高血压［7］，可给予镇静、止痛、使用硝普钠以防肠缺血引起腹痛甚至肠坏死的可能。本组患者无1例发生截瘫、急性肾功能衰竭、腹痛和消化道出血和麻醉相关的并发症。 【参考文献】 ［1］ 陶军，杨天德，杜智勇,等.降主动脉缩窄手术患者的麻醉处理 ［J］.重庆医学，2003，32（8）：996-997. ［2］ Ramnarine I.Role of surgery in management of the adult patient with coarctation of the aorta ［J］.Postgrad Med J，2005，81（954）:243-247. ［3］ 郑俊猛，王得坤，姜海明,等.巨大心脏瓣膜置换术67例 ［J］.医学临床研究，2002，19（8）：223-224. ［4］ Fujisawa Y, Morishita K, Fukada J,et al.Strategy for adult aortic coarctation complicated by coronary artery disease ［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2007，15(3):41-42. ［5］ Yamada A, Morishita K, Kawaharada N,et al. A safe strategy for surgical repair of coarctation of the aorta in an adult ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003,126(2):597-598. ［6］ Chessa M,Carrozza M,Butera G,et al.Results and mid-long-term follow-up of stent implantation for native and recurrent coarctation of the aorta ［J］.Eur Heart J，2005，26(24):2728-2732. ［7］ Beghetti M.Congenital heart disease and pulmonary hypertension ［J］.Rev Port Cardiol，2004,23(2):273-281. |
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