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气管插管的「拔芯效应」

时间:2016-02-16 16:04:21  来源:  作者:

 

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喉镜暴露喉头的明视插管,管芯通常不需要怎么塑形,甚至不用管芯,就能让导管与气管近似平行的方式插入气道。但是对于暴露不好的喉头,插管时的导管被管芯塑形的曲度较大,甚至成「鱼钩状」,这时,当导管被送到气管口,准备拔出导芯时,尾端固定的导管在拔出导芯时会有种自动伸展前端向前推送的动作,等你拔出导芯,导管已经「伸入」气管内,再适当推送到位即可。

想必有过若干年插管经验的麻醉医生会不自觉地应用这一规律,但是鱼钩塑形在拔出导芯时,有可能会损伤气管粘膜,这是因为,导管伸展推进时可能会与气管纵轴有较大的切入角,管子会顺着气管的前侧壁「滑」入气道,而这个带较大切入角进入的导管就有可能擦伤气管粘膜。这里从力学角度分析一下:

我们设导管是自然形状笔直弹性管,插入有一定硬度导芯,并弯曲塑形成直角。然后,在管子一端拉动管芯,可以看到「折弯点」在力的作用下上移,同时,管子下端向左伸展的同时向上平移,即导管前段是向左上角有个平移动作(图 1)。

显然这与直接插入气管的力学效果是不一样的。当然在此模式示意的基础上你可以换成有自然弧度真实导管,被塑形为鱼钩状导管拔管芯时管子伸展方向也是同样原理(图 2),不过管子前端不但有向上的平移,还有一定的「弧形转动」,这便形成在拔芯时管子与气管的切入角。这就是实际的「拔芯效应」。

总之管子被管芯塑形的角度越大,拔出导芯时管子的伸展与气管纵轴的切入角可能越大,同时拔出导芯所需的力度较大,手感也变得模糊。

考虑到鱼钩状塑形管在拔管芯时的管子的延伸现象,当鱼钩导管紧靠气管口时,好似「钩住」气管口那样,管子前端与气管夹角较大,拔出导芯会造成」导管以暴力「蹭」入气管内,粘膜擦伤就不可小视。当然,模型中管芯塑形后是刚性未变的,实际的管芯有一定软硬度的,管芯拔出中也会顺势变形一些,使管路前端的伸展不那么极端,否则的话,上面提到的问题会更明显。

根据以上情况分析,在气管插管注意事项上有必要补充一些细节:

1. 当没有太大必要时,管芯尽要可能短地插在导管内,前端留出一段无管芯段,让前端有一定韧性。

2. 需要鱼钩状塑形的导管,要考虑「拔芯效应」,预估拔芯时管路伸展走向,拔芯前管口不要太靠近喉口,应该适当地放在喉口的前下端一点。

3. 建议对本科室新进导管拿出一根,放入合适导芯,做成常用几种塑形试验一下。一手固定好导管,一手拉出导芯,看看实际上管子前端的伸展情况,这样会有更真实的感觉和体会,插管时才会心中有数,而这时的「拔芯效应」就会被有效地利用起来。

4. 如要避开「拔芯效应」,可以一手定住「导芯」,另一只手顺导芯推送导管到气管内。值得注意的是,管口前端对好气管口的同时,要让气管前端一段是平行于气管轴线,避免导管推送时有切角。这种方式更适合带钢丝圈的软导管插入。  

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