住院老年患者是褥疮的高危人群之一[1]。褥疮不但会加重病情、延误治疗、降低患者的生活质量,增加治疗费用,还会引起严重的感染而导致患者死亡[2]。褥疮的防治重在预防,预防褥疮的第一步就是要准确预测患者发生褥疮的危险性。Braden修订版和Waterlow两种量表是评估褥疮的主要工具,应用广泛,效果评价丰富,预测能力好[3，4],但研究方法和人群选择差异大,对老年患者褥疮的预测评价少。本研究以老年患者为研究对象,采用Waterlow褥疮危险评估表和Braden修订版褥疮危险评估表来评估患者的褥疮危险,并对预测效果进行比较运用。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2006年5月至2008年9月隆回县人民医院内科、外科和康复科所有新入院且无褥疮的老年患者232例,男85例,女147例,年龄(63.0±8.6)岁。病例排除标准:住院时间小于48 h;患者及家属拒绝评估或患者状态无法接受连续评估;医疗护理记录不全。

　　1.2 内容及方法

　　1.2.1 评估内容 根据研究目的和临床实际设计资料收集表,包括患者的基本资料、量表评估、护理表1 两种褥疮危险评估表评估的临界值及其预测指标

　　预防措施及发生褥疮情况。基本资料指人口学信息和相关住院信息,包括性别、年龄、科室、入院方式、主要诊断、住院天数、疾病转归、院前带入褥疮情况等。记录的护理预防措施包括协助翻身、使用气垫床、褥疮预报等。

　　1.2.2 Waterlow褥疮危险评估表[4] 包含对体形、体重与身高、皮肤类型和可见面积、性别和年龄、组织营养不良、控便能力、运动能力、饮食及4项特殊危险因素的评价。得分越高,表示发生褥疮的危险性越高。其推荐标准为:≥10分表示存在危险,≥15分表示高度危险,≥20分表示非常危险。　Braden修订版褥疮危险评估表是由香港理工大学的Kwong等[3]根据中国人的特点在Braden评估表的基础上修订而成的,包括对感觉的认知、皮肤的湿润性、身体的活动能力、营养的吸收、摩擦及剪切力、改变及控制身体姿势的能力、皮肤类型等7个方面因素的评价。其得分范围为7～27分,得分越低,发生褥疮的危险越高,其推荐标准为≤16分表示存在褥疮危险。

　　1.2.3 评估方法按方便取样法 入院48 h内由两名护士分别用Waterlow褥疮危险评估表和Braden修订版褥疮危险评估表进行评分。其后每天观察患者有无褥疮发生并进行记录。研究者采用盲法对每个病区的两名护士分别培训,指导他们使用统一标准进行评分。褥疮定义和分期按照美国褥疮顾问小组推荐的4级分期标准[5]。1期:与邻近或对称身体部位相比,可观察到完整皮肤出现以下一种或多种改变:皮肤温度(温暖或变凉)、组织硬度(坚硬或澡泽感)、感觉(疼痛或瘙痒)。溃疡表现:肤色浅的人可有局部皮肤出现持续不褪的红斑、肤色深的出现持续不褪的发红、蓝或紫色表现。2期:包括表皮和(或)真皮的部分皮肤厚度丧失。溃疡表浅,表现为磨损、水泡或凹坑。3期:全层皮肤厚度丧失,皮下组织受损或坏死,可延伸到但不穿透皮下筋膜。临床表现为较深的凹坑,可伴有邻近组织的损害。4期:全层皮肤厚度丧失,出现广泛性组织坏死或肌肉、骨骼、肌腱、关节或关节囊等支持性结构的损害;也可出现邻近组织破坏和窦道形成。

　　1.3 数据分析 采用敏感度、特异度、阳性预测价值、阴性预测价值和受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)及曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)来评价两种评估表的预测效果。同时,为了方便两种评估表对比研究,本研究分别分析了Waterlow褥疮危险评估表取10分、15分、20分为临界值和Braden修订版褥疮危险评估表取13分、16分、19分为临界值时的预测效果。

　　2 结果

　　2.1 一般资料和褥疮发生情况 实际观察232例,剔除资料不全和重复入院7例,得到有效样本226例,有效率97.4%。有效评估次数1032次,人均观察4.56次。226例样本中,11例发生了17处院内褥疮(4.86%),根据NPUAP褥疮分期得到1期褥疮15处,2期褥疮1处,3期褥疮1处。

　　2.2 两种量表的褥疮预测效果 在同一ROC曲线上,当AUC达到最大,灵敏度和特异度得到最佳平衡,此时对应的量表取值即是最佳临界值[6]。由此可得到Braden修订版褥疮危险评估表和Waterlow褥疮危险评估表的最佳临界值分别为19、15分。相应临界值时两种量表的各项预测指标见表1。两种量表预测能力的比较，结果发现,Braden修订版褥疮危险评估表的AUC值(0.88)稍低于Waterlow褥疮危险评估表的AUC值(0.92),见表2。表2 两种量表对老年住院患者的褥疮预测褥疮危险评估表

　　3 讨论

　　3.1 观察期的选择标准 根据研究医院以往的褥疮记录,本研究将观察期定为12周。本研究检出的11例褥疮患者中有3例(占27.2%)发生于住院第2周之后,提示疾病变化和住院环境等不可控因素对老年人院内褥疮具有重要影响。

　　3.2 两种量表预测能力的综合比较

　　3.2.1 量表临界值的判定 于博芮等[7]对台湾9所医疗机构的调查证实Waterlow褥疮危险评估表以15分作为临界值时可以达到最好的临床效度。谢小燕等[8]的研究证实,Braden修订版褥疮危险评估表以19分为临界值时其诊断价值最好。本研究中,Waterlow褥疮危险评估表在取15分、Braden修订版褥疮危险评估表在取19分为临界值时各指标间能达到较好的平衡，与文献报道结果基本一致。

　　3.2.2 灵敏度、特异度及预测值的比较 敏感度、特异度、阳性预测价值、阴性预测价值是评价诊断工具诊断价值的常用指标。敏感度、特异度取值范围均在0～1,其值越接近于1,诊断价值越大。然而,一般来说,敏感度高者,其特异性较低;特异度高者,其敏感性较低。阳性预测价值、阴性预测价值取值范围也在0～1,其值越接近于1,诊断价值也越大。根据量表最佳临界值计算各项预测指标发现,Waterlow量表的灵敏度高,但特异度稍低;Braden修订版量表的灵敏度和特异度都较低。表明Waterlow量表对院内老年人褥疮的检出能力较强,Braden修订版量表的预测效果较Waterlow量表稍差，与同类研究的结论不完全一致,主要与本研究选取特定高危人群有关。Waterlow量表的原始设想均针对老年褥疮,而Braden量表适用于所有人群的褥疮危险评估,因此本研究结果体现了2种量表的设计差异。2种量表的阴性预测值较高,提示各量表对非高危人群的筛检能力较强。但其阳性预测值均偏低,即各量表检出的高危人群中实际发生褥疮人群的比例小,主要原因在于临床护理中对检出的高危人群实施相应的预防措施,因此有效减少了非难免褥疮的发生。

　　3.2.3 ROC曲线下面积的比较 本研究中,Braden修订版褥疮危险评估表ROC曲线下面积为0.88,Waterlow褥疮危险评估表的ROC曲线下面积为0.92，因此,根据2种量表的AUC结果可判定,Waterlow褥疮危险评估表的诊断价值略优于Braden修订版褥疮危险评估表。这可能与Waterlow量表纳入了手术创伤、神经缺陷、组织营养、特殊用药等具体指标有关,体现了疾病和医疗因素在褥疮形成中的作用,从而表现出良好的区分和预测能力。另一方面,老年患者多存在生理功能退化和疾病的双重限制,因此导致活动减少或受限、自理能力下降或丧失等情况。而外在环境因素(以手术、用药等治疗护理因素为主),可显著增加老年人群的褥疮易感性,从而诱发褥疮的发生。由此可见,Waterlow量表突出了老年人群的特殊危险因素,因此在该人群的褥疮预测中具有良好的预测能力。

　　4 结论本研究以老年患者为研究对象,评价两种褥疮危险评估量表的预测效果。综合各项评价指标发现,Braden修订版褥疮危险评估表和Waterlow褥疮危险评估表都有较好的预测效果,尤其以Waterlow褥疮危险评估表效果更优。提示可根据Waterlow量表设计,建立针对我国老年住院患者的褥疮危险评估工具,以提高褥疮高危人群的检出效率和准确性,降低老年人院内褥疮的发生率。但不论用什么量表,对患者的评估都应该是持续性的,尤其病情变化时,预防措施的实施要以评估的结果为依据[9]。因此针对这两种量表预测能力的结论尚需在同类人群及更广泛的老年人群中做进一步研究和证实。

【参考文献】
  　　1 殷美杏老年患者发生褥疮的危险因素及预防.解放军护理杂志,2002，19(2)：23-25.

　　2 何金爱,林清然.实施预防压疮“四化”管理的成效.护士进修杂志,2004,19(7):613-614.

　　3 Kwong E,Pang S,Wong T,et al.Predicting pressure ulcer risk with the modified Braden,Braden,and Norton scales in acute care hospitals in mainland China.Applied Nursing Research,2005,18:122-128.

　　4 Anthony D，Reynolds T，Russell L.A regression analysis of the Waterlow score in pressure ulcer risk assessment.Clinical Rehabilitation，2003，17(2)： 216-223.

　　5 National Pressure Ulcer Advisory Panel staging report[EB/OL].[2006-20].http//www.NPUap.org.

　　6 林果为,沈福民.现代临床流行病学.上海:复旦大学出版社,2002,50-52.

　　7 于博芮,李世代,林寿惠.台湾医疗院所压疮风险评估工具之临床效度.台湾老年医学杂志,2005,1(2):79-87.

　　8 谢小燕,刘雪琴.两种压疮危险因素评估量表在手术患者中信度和效度比较研究.中华护理杂志,2006,41(4):359-361.

　　9 苏春燕.ICU病人压疮危险因素及其评估工具.护理研究,2005,19(9A):1695-1697.

　　(本文编辑：江 宇)

                                                文章来自：      中华临床医师杂志