由于头臂动脉（无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉）供血靶器官的特殊性及主动脉弓解剖位置的特异性，主动脉弓部病变一直被公认为血管外科微创腔内修复术的“雷区”。目前，主动脉腔内修复技术面临的巨大挑战主要是对主动脉弓分支血管的重建，即如何通过腔内技术既处理了目标病变，又最大限度地保留了主动脉弓的重要分支。

    “烟囱”技术简介

    目前，中国的血管外科医生已开始采用外科转流手术结合腔内技术来处理累及主动脉弓部的复杂病变，结合外科手术重建分支血管的主动脉腔内修复术也被称为“复合或杂交”手术。

    这种“复合或杂交”手术的具体方法是，在腔内治疗前先经颈部或胸部外科手术行头臂动脉转流术，其意义在于改变了头臂动脉的起始部位，为弓部腔内治疗创造近端或远端良好的锚定区。但严格来讲，这并非“完全意义”上的血管腔内修复技术，因为外科手术实际上降低了腔内治疗最明显的优势，即微创。在此基础上，“烟囱技术”应运而生。

    “烟囱”是指在置入主动脉腔内移植物的过程中，因手术需要必须覆盖重要分支时，在被覆盖的分支血管和近端主动脉间应用覆膜支架或裸金属支架与主动脉移植物并排锚定，达到保全被覆盖分支血供的目的。因分支血管内支架的释放位置形似烟囱，故被命名为“烟囱”技术。

    “烟囱”技术目前在世界范围内开展较少，共有集中在10个血管外科中心的约30例报道。其中，国内成功报道的病例更少，主要集中在北京、上海等少数几家医院。

    放置“烟囱”支架的动脉包括无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及腹腔动脉中的肠系膜上动脉和肾动脉等。

    应用“烟囱”技术治疗主动脉弓部复杂病变一例

    2009年10月，上海中山医院血管外科收治了1例马凡综合征、斯坦福（Stanford）B主动脉夹层动脉瘤腔内人工血管修复术后弓部近端Ⅰ型内漏患者。

    4年前，该患者接受的腔内修复术将左锁骨下动脉完全覆盖，从传统意义上讲，该患者已失去了支架附着所必需的近端锚定区，这为再次进行血管腔内修复带来极大困难。为保证左颈动脉血供充足，须行“复合或杂交”手术。

    解决方案常为先行右颈动脉——左颈动脉转流术，向主动脉弓近端拓展出一段新锚定区，于无名动脉开口远端重新定位、释放腔内人工血管支架以达到封堵漏口的效果。但考虑到该患者之前已接受过多次其他大血管手术，决定予以“烟囱”式支架修复术。

    手术成功3要素

    该患者接受“烟囱”术式最终能否成功，主要取决于以下3个方面。

    是否具备烟囱手术的条件？

    如果患者的主动脉弓平坦（Ⅰ型弓）或左颈动脉与主动脉弓所成夹角偏大甚至垂直，则置入颈动脉内的支架在进入弓部近端时势必出现弯折，影响远期通畅率。

    仔细观察CT结果可发现，该患者主动脉弓非常陡（Ⅲ型弓），且左颈动脉与主动脉弓所成夹角非常小，上述两点是该患者适合选择“烟囱”术式的重要条件。

    如何避免新的Ⅰ型内漏？

    由于小支架的存在，理论上与之并排的人工血管支架无法与动脉壁完全贴合，存在Ⅰ型内漏的风险。

    该手术选用Zenith支架，其特点是近端无裸架，覆膜部分对大弯侧的贴附性强，不易在大弯侧出现内漏。此外，左颈动脉与主动脉弓所成夹角较小，在一定程度上减少了大弯侧发生内漏的可能性。

    如何选择颈动脉支架？

    使用“烟囱”技术所选择的支架一般有两种，①若不遮挡邻近重要分支动脉，以覆膜支架为佳，Ⅰ型内漏发生减少；②如果可能遮挡部分或全部血流，则选择裸金属支架。

    与自膨式支架相比，球囊扩张支架定位较准确，效果较好，但国内仍缺乏合适的覆膜球囊扩张支架和大口径的自膨式支架。

    该患者选择了Luminexx支架，属裸金属支架，主要原因有以下3点。

     与自膨式支架相比，球囊扩张式支架定位相对准确，可在一定程度上避免支架释放时的“前跳”现象及部分无名动脉开口处被遮挡。

     Luminexx支架质地坚硬、刚性较强，在进入弓部近端时不易受人工血管支架推挤出现打折和弯曲，可能远期通畅率较好。

     另外，考虑到选择的Cook支架近端部位带有倒钩，如果选择覆膜支架则可能造成聚四氟乙烯（PTFE）血管膜的破损。

    手术结果及经验

    本例“挽救左颈动脉的主动脉弓部烟囱手术”最终获得成功。手术全部完成后，造影检查显示，患者左颈动脉通畅，两枚支架形态良好，近端原内漏封闭满意。

    一方面，“烟囱”技术希望通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏；另一方面，“烟囱”本身增加了发生内漏的可能性。因此，应用“烟囱”技术治疗复杂病变能否取得成功，关键取决于“Ⅰ型内漏”与“争取锚定距离”之间所达成的微妙平衡。

    小结

    “完全腔内技术”重建分支血管，是主动脉腔内修复技术未来发展的最高境界。而“烟囱”技术，这一腔内挽救主动脉分支血管的技巧，从真正意义上实现了复杂主动脉扩张性病变微创腔内治疗的过渡。

    尽管腔内重建重要分支血管技术已出现，但基于技术本身的复杂性和潜在的风险，目前能解决的病变和可推广的范围仍非常有限。“完全微创”重建分支血管的技术才刚刚起步，升主动脉病变尚缺乏合理的方案，一些疾病腔内治疗的适应证尚存争议。腔内修复术能否真正解决问题并完全取代传统手术，尚需要更多、更好的临床循证医学研究来证实。

                      文章来自：医学论坛报