呼吸功能衰竭是婴幼儿先天性心脏病(congenitalheart disease，CHD)体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)手术后常见的并发症，其不仅增加住院时间和医疗费用，也是引起术后其他并发症和死亡的重要因素。我们探讨影响婴幼儿CPB后呼吸功能衰竭的危险因素，为减少术后呼吸衰竭的发生，降低死亡率提供帮助。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2004年1月至2008年10月间连续施行婴幼儿CHD CPB手术512例，年龄1～36个月，其中男250例，女262例(姑息性手术存在心内分流者予以排除)。所有患儿均在静脉复合麻醉CPB下进行，膜肺进行氧合，术中超滤。术后患儿均返ICU监护。

　　1.2 诊断标准及病例收集 术后呼吸功能衰竭的定义一直存在争议，本研究以呼吸机辅助通气总时间超过48 h或全麻拔管6 h后出现严重的呼吸窘迫、低氧血症、高碳酸血症或呼吸性酸中毒等表现，需要再次气管内插管进行机械通气控制或辅助通气为术后呼吸功能衰竭的诊断标准[1]。

　　收集患儿性别、年龄、血肌酐，以及各种血气指标，术中资料和术后氧合指数(PaO2/FiO2)等。将所有病例按有无术后呼吸衰竭分成两组。组Ⅰ：术后发生呼吸衰竭50例(9.8%)，其中男28例，女22例;年龄6.0～25.2个月;手术包括室间隔修补术6例、房间隔缺损修补术7例、动脉导管未闭伴肺动脉高压矫治术5例，法洛四联症根治术11例，右室双出口矫治术4例，完全性心内膜垫缺损矫治术4例，部分性心内膜垫缺损矫治术3例，完全性肺静脉异位引流矫治术3例，重度肺动脉瓣狭窄矫治术3例，主动脉缩窄伴室间隔缺损修补术2例，完全性大动脉错位行大动脉转位术2例。组Ⅱ：术后未发生呼吸衰竭462例。无明显生长发育不良患儿。两组患儿临床资料见表1。

　　1.3 统计方法 应用SPSS 11.5软件完成统计。对术前、术中、术后各种变量进行单因素显著性分析，连续变量采用t检验或方差分析，分类变量采用X2检验或Fish精确检验;然后将有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，采用向前逐步法。回归系数显著性检验采用P<0.05为有统计学意义。

　　2 结 果

　　512例患儿中死亡8例，病死率为1.6%，其中死于多器管功能衰竭3例，死于循环衰竭、肾功能衰竭各2例，死于呼吸功能衰竭1例。其中二次插管CPB 5例，术后带管时间超过48 h者45例,其中12例因呼吸机相关性肺炎致术后呼吸机依赖，术后并发急性肾功能衰竭18例(3.5%)。单因素分析结果显示：紫绀型CHD、重度肺动脉高压、心功能分级、血浆白蛋白、CPB时间、主动脉阻断时间、二次CPB表1 两组患儿临床资料比较表2 512例患儿Logistic回归多因素分析结果支持、术后PaO2/FiO2、呼吸机辅助时间、术后并发急性肾功能衰竭与术后发生呼吸功能衰竭有关，见表1。多因素Logistic回归分析显示：CPB时间>150 min、二次CPB、术后PaO2/FiO2<300 mmHg、术后并发急性肾功能衰竭为婴幼儿CPB后发生呼吸衰竭的危险因素，见表2。

　　3 讨 论

　　随着CHD手术趋向小年龄、低体重和复杂化方向的发展,呼吸衰竭已成为婴幼儿危重CHD术后第二大死亡原因[2]。国内报道心脏术后呼吸功能不全的发生率可高达15%～30%，患儿病死率4.28%～14.8%[3-4]。本组结果显示，婴幼儿心脏术后呼吸功能衰竭的发生率为9.8%，病死率为1.6%，均低于国内平均水平。

　　由于婴幼儿肺组织发育尚不完全，术后肺部并发症明显高于大龄儿童。CHD术前异常的血流动力学可严重影响其呼吸功能和肺血管发育，大量左向右分流导致肺充血，易诱发肺部感染，肺血管压力和阻力增高;持续肺动脉高压又加重患儿心力衰竭，呼吸困难，形成恶性循环。右向左分流伴肺动脉狭窄或肺动脉闭锁患儿，术前处于缺血状态，伴随肺血管发育不良的肺支气管也可能存在发育缺陷，肺小血管与小支气管相互缠绕而行，肺血管易影响小支气管[5]。因此患儿术前呼吸功能低下，术后出现呼吸功能衰竭的危险性会显著增高。这提示术前对患儿进行呼吸功能改善，具有积极的意义。

　　近年来CPB技术已得到快速发展，这些进步使心脏手术后与CPB相关的并发症和死亡大大减少[6-8]。同时研究发现，CPB本身可能并不是引起术后呼吸功能衰竭的主要原因，而系统性炎性反应和肺脏缺血/再灌注损伤在CPB后肺损伤中发挥着重要作用。Canver[9]等研究表明，CPB时间是术中因素中唯一被证实可影响术后呼吸衰竭的危险因素，长时间CPB增加术后并发症与病死率。本组单因素分析发现，呼吸衰竭组的CPB时间明显长于非呼吸衰竭组(P<0.01)。多因素Logistic回归分析CPB时间超过150 min是术后发生呼吸衰竭的危险因素。这是因为婴幼儿代偿能力低下，长时间CPB和炎性反应导致肺血管阻力增加，肺泡毛细血管渗出，容易引致肺部感染、肺不张和呼吸机依赖[10]。本组发现二次CPB支持为术后呼吸衰竭的强烈危险因素。这可能是因为术中二次CPB不但加剧了全身炎症反应，也加重了肺部的缺血/再灌注损伤;同时造成二次转机的原因多为畸形矫正不满意，异常的血流动力学也会对肺产生损伤。

　　术后PaO2/FiO2判定呼吸功能较单纯根据PaO2准确。本组单因素分析发现，呼吸衰竭组的氧合指数明显低于非呼吸衰竭组(P<0.01)，PaO2/FiO2<300 mmHg为术后发生呼吸衰竭的强烈因素。这既是患儿呼吸功能受到严重冲击的一个重要表现，也是呼吸功能衰竭的有力预测因子。遇到此情况应高度重视。术后急性肾功能衰竭是导致患儿呼吸功能衰竭、增高死亡率的重要并发症[11]，有人报道发生率为10%～39%，本组发生率为3.5%。多因素Logistics回归分析发现，术后急性肾功能衰竭亦是术后发生呼吸衰竭的危险因素，这可能是因为婴幼儿肾脏发育不完全，并发急性肾衰竭后水钠潴留，易影响肺脏，导致肺水肿，引起呼吸功能衰竭。

　　本组研究结果显示：CPB时间超过150 min，二次CPB支持，术后氧合指数低于300 mmHg，术后并发急性肾功能衰竭是婴幼儿心脏术后发生呼吸衰竭的危险因素。需要采取综合措施，予以改进，尽量避免出现危险因素，以减少术后呼吸衰竭的发生。

【参考文献】
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　　[2] 苏肇伉，史珍英，孙爱敏，等.小婴幼儿危重先天性心脏病的急诊手术 [J].中华小儿外科杂志,1998，19(5)：260-262.

　　[3] 文斌，周其文，韦华，等.体外循环后的肺损伤及其炎症反应 [J].中华胸心血管外科杂志，2000，16(4)：225-227.

　　[4] 丁文祥.我国婴幼儿心脏外科的崛起 [J].中华小儿外科杂志，2002，23(5)：393.

　　[5] 史珍英，蔡及明，陈玲，等.新生儿心脏术后呼吸管理策略 [J].中华胸心血管外科杂志,2004，20(4)：208-211.

　　[6] Prasongsukarn K,Borger MA.Reducing cerebral emboli during cardiopulmonary bypass [J]. Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2005,9(2):153-158.

　　[7] Leal-Noval SR,Amaya R,Herruzo A,et al.Effects of a leukocyte depleting arterial line filter on perioperative morbidity in patients undergoing cardiac surgery:a controlled randomized trial [J].Ann Thorac Surg,2005,80(4):1394-1400.

　　[8] Wan S,LeClerc JL,Vincent JL. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and possible therapeutic strategies [J]. Chest,1997,112(3):676-692.

　　[9] Canver CC,Chanda J.Intraoperative and postoperative risk factors for respiratory failure after coronary bypass [J].Ann Thorac surg,2003,75(3):853-857.

　　[10] Dicarlo JV,Raphacly RC,Steven JM,et al.Pulmonary mechanics in infants after cardiac surger [J].Crit care Med,1992,20(1):22-27.

　　[11] 周智恩，邓硕曾，何伦德，等.腹膜透析治疗小儿心脏手术后并发急性肾功能衰竭 [J].中国胸心血管外科临床杂志.2008,15(5):388-390.
 

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