暗藏杀机的慢性心率加快
隐蔽时间最长，逐渐为人所知 早在1945年，著名学者拉维（Levy）在《美国医学会杂志》上（JAMA）发表的一项研究就显示，心率加快与死亡危险的增加高度相关，即持续性窦速者死亡率远高于心率较慢者（＜100次/分）。随后的研究也证实，静息心率加快是全因死亡率升高的重要预测因素。遗憾的是，这些早期研究结果一直未引起临床医学工作者的足够重视，人们一直误认为心率加快对预后无足轻重。此外，医学教科书也几乎不涉及心率加快与心血管病发病率、死亡率的关系，这使慢性心率加快变为暗藏杀机而又被人遗忘的死角，成为潜伏时间最长的“杀手”。 在Levy的论文面世40年后，弗雷明汉（Framingham）研究得到了更具说服力的证据，这项随访26年的前瞻性研究入选了35~84岁的人群，并将心率分为5级：≤65次/分、66~73次/分，74~79次/分，80~87次/分，≥88次/分。结果表明，观察人群在随访期内的死亡率随着心率级别升高而大幅度上升（图1），且男性较女性更明显。至此，慢性心率加快的危害浮出水面，并逐渐受到关注与重视。 与寿命呈负相关，高居危险因素第二 大量研究及流行病学资料表明，慢性心率加快能明显缩短寿命，增加死亡。对哺乳动物的研究表明，心率与寿命呈负相关。乌龟的心率仅6次/分，其正常寿命长达177年，而心率高达500次/分的老鼠，平均寿命仅2年。从生理学角度而言，心率加快与机体代谢率和体温升高呈正相关，是机体代谢与能量需求增加的标尺。 上述发现在人群流行病学资料中得到进一步证实。当人平均心率为79次/分时，寿命为80岁，当平均心率降至60次/分时，寿命可延长至93岁。一项入选4530例中年健康男性，随访5~36年的资料显示，心率>90次/分者的死亡率较<60次/分者高3倍，而老年人的平均心率每加快5次/分，心肌梗死（心梗）及猝死危险增加14%。 晚近的资料证实，慢性心率加快是一个独立的心血管危险因素，其危害仅次于吸烟，可导致死亡率明显升高。正如有人风趣地比喻道，上帝造人时就限定了一生的心率总数，节省者寿命长，消费快者寿命短。 推波助澜，孽深一筹 慢性心率加快是独立的心血管危险因素，同时还能不同程度地加剧和恶化其他心血管危险因素，不断推进心血管疾病的发生发展（图2）。 众所周知，自主神经功能的稳定与平衡是维持人体内环境稳定的重要保证，平衡一旦遭破坏，不稳定的内环境将增加心血管事件发生危险。而心率恰是自主神经兴奋性与平衡的“晴雨表”，慢性心率加快表明人体交感神经系统处于持续激活状态。 心率加快与高血压 对于各年龄段的正常人群，慢性心率加快均是发生高血压的最强预测指标，心率处于40~100次/分范围内，心率加快与血压升高之间存在线性关系，且与收缩压的相关性明显高于与舒张压的相关性。 心率加快与血糖升高 慢性心率加快能引起血糖升高，增加胰岛素分泌，最终导致糖尿病。 心率加快与脂代谢异常 实验室与临床观察均已发现，慢性心率加快可使体质指数、红细胞计数、甘油三酯和胆固醇水平升高，进而增加血流凝固性与胰岛素抵抗。 若慢性心率加快对其他危险因素的加剧作用可视作其对心血管疾病发生发展的间接危害，那么这些间接作用与直接危害累加后，慢性心率加快对人体的危害更不可低估，值得临床医生高度重视。 病虐猖行，残噬生命 由于慢性心率加快暗藏的杀机常常被人们遗忘，使其更加肆无忌惮地对人体健康与生命进行残噬。心率加快在增加心肌氧耗量的同时，还能缩短每次心搏的舒张期，严重减少心肌冠脉血供。两方面的有害作用使心率加快对冠心病的各个环节与阶段造成危害。心率加快会损伤内皮功能，使脂质更易沉积而促进粥样斑块形成，并伴交感神经活性上升，使血管收缩造成不稳定斑块破裂，从而增加稳定与不稳定性心绞痛患者心肌缺血的发作次数，升高全因死亡率。此外，心率加快还明显升高急性心梗发生率、再梗率及总死亡率，造成梗死面积扩大。 一项对4530例高血压患者的随访结果表明，心率>85次/分者较<65次/分者的死亡率高1倍。心率加快对心衰造成的危害更严重，心率>90次/分者与<90次/分者相比，严重心衰发生率可升高10倍。此外，在心衰患者中心率>90次/分与<70次/分者相比，死亡率升高2~3倍。 目前认为，急性心梗患者入院时最重要的预后指标不是Q波的范围，也不是ST段的偏移幅度，而是心率加快的程度。事实上，对于所有心血管疾病患者，慢性心率加快>83次/分均是死亡率升高的最强预测因子之一。 心率计数，方法为重 与血压测量一样，心率计数的方法十分重要。 即时心率 测量前至少静息5 min，计数时间为15 s、30 s、1 min和3 min不等，时间越长结果越可靠。心率计数多由医生或护士完成，还可应用自动心率测量装置，但不同测量方法的结果有明显差异。有观点认为，医生测量的心率常高于护士，而用自动心率测量装置计数时，因患者多无恐惧心理，可最大程度地降低精神因素对心率的影响。 对于何时测量心率最佳及测量1次或2次等方法学问题尚存争议。多数文献主张随机测量1次。经验表明，第2次测量值常低于首次测量值，且测量次数越多，心率降幅越大，这与患者交感神经兴奋性下降有关。有学者主张经心电图测量的心率数据更精确，但仍受多种因素影响，尤其在门诊记录心电图时，心率异常加快时有发生，但不论哪种方法检测出的心率加快均与疾病有关。 运动后的心率计数 不同文献选用的运动形式及运动量变化较大，最简单的方法是患者连续下蹲30次，当心率加快>20次/分为阳性，反之为阴性。 全日平均心率 全日平均心率由Holter检测得到，该结果更客观、更精确，尤其适用于对慢性心率加快者进行药物疗效评价。 控制心率，理念先行 近年来，人们愈加认识到慢性心率加快的危害，也更重视对心率的控制。为了更有效地控制心率，以下理念须进一步深化。 指南中减慢心率治疗的推荐指征 慢性心率加快本身是独立的治疗指征，在冠心病治疗指南中，减慢心率已被列为Ⅱa类推荐，且罹患高血压、心衰等疾病的患者也可参照这些推荐进行减慢心率的治疗。 需要治疗的心率标准 静息心率>80次/分者，应考虑予以治疗，>85次/分者应干预治疗。中等量运动后，心率加快>20次/分者需要治疗。 治疗药物的选择 β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂（CCB）均能有效减慢心率。非二氢吡啶类CCB地尔硫[卓]和维拉帕米优于二氢吡啶类CCB。此外，β受体阻滞剂对减慢心率更具优势，能同时减慢静息心率和运动时心率，并具有较强的抑制窦房结变时性的作用，对慢性心率加快者疗效尤佳。 心率治疗的目标 治疗后静息心率应为50~60次/分，心衰患者的心率应为55~60次/分，中等量活动后心率加快<20次/分。平均心率治疗后的减慢幅度>8次/分为宜，而当减慢>14次/分时，死亡率下降更显著。循证医学证据证实，治疗后心率减慢3次/分，有望延长寿命达3年。 文章来自：北京大学人民医院 |
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