创伤和疾病的早期急救，是我们急诊工作者面临的两个急救领域，如何在医疗抢救、自救互救中提高生存率而减低伤残率是医患、公众共同关心的问题，我院急救部在1999年提出了“急救白金十分钟”的抢救时间概念[1-3]。并围绕“白金10分钟”在急诊创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法和“创伤小组建设和管理”的思想[4-5]，以确保急诊科在接触危重患者的“第一个10分钟”内完成生命支持的主要措施。经过几年的探索和思考，先后在“中国危重病急救医学杂志”、”中国急救医学杂志”、“解放军医学杂志”等期刊上和各种急诊会议和讲座中将其介绍给了国内的急诊同道，引起了一定的反响，也得到大家的引用。在今年江西九江举行的全军急救和灾难医学论坛上，做了更进一步的专题报道，大家对这个新观念反映热烈，同时也提出了一些疑问和好的建议，为了更好的将这一急救领域的先进理念介绍给广大的同道，结合提出的问题和最新的思考心得，再一次就急救白金十分钟做进一步的探讨。

    一、危重创伤和疾病的早期急救：
    随着社会、急诊医学的发展，目前已经建立起了与社会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面，急诊专业对于伤病急救必须强加时间理念[2，3，5]]，把它做为一个急救工作中的效率指标，这是我们区别于其它学科的专业特点。
    1、创伤的流行病学与急救现状挑战
    创伤致死亡率逐年上升，这不仅是医学问题，也是一个严重的社会问题。20世纪60年代以后，发达国家因创伤致死亡者已经上升至第四位。我国城市由创伤中毒所致的死亡数已经占到死亡排序的第五位。其中交通伤所占死亡比率在70%以上。战时火器伤害随着当今恐怖事件的增加而应该受到重视，从既往的世界大战统计战伤死亡资料显示：战时火器伤导致的现场死亡中，大出血致死率占44%、颅脑火器伤占31%、多发伤占13%；火器伤后由于颅脑伤、多器官功能不全或衰竭、休克死亡各占5%、4%、3%。对于战伤死亡者在发生时间上的规律显示：战伤致死接近50%发生在受伤5分钟之内，称立即死亡。90%以上的死亡发生在伤后30分钟以内。有不到10%的死亡发生在各级救治系统之中。我院急救部：1992年2月~2002年12月我院急救部实施各类紧急抢救病人2548例，其中创伤1823例，伤后24小内死亡131；伤后1小时内死亡：67（51.1%）；伤后1~4h内死亡：38 (29.0%)；4~24小时死亡：26 (19.9%)[1，6]。

    2、疾病死亡的流行病学与急救现状挑战：2003年卫生部根据30个市和78个县(县级市)死因统计，得到我国城市居民前十位死因为：①恶性肿瘤134.5/10万，②脑血管病105.4/10万，③呼吸系病77.3/10万，④心脏病76.210万，⑤损伤和中毒32.6/10万，⑥消化系病19.3/10万，⑦内分泌、营养和代谢疾病14.1/10万，⑧泌尿生殖系病7.1/10万，⑨神经系病4.8/10万，⑩围生期病162.1/10万活产 ,前十位死因合计占死亡总数的89.1％。农村居民前十位死因为：①恶性肿瘤95.7/10万，②脑血管病89.9/10万，③呼吸系病70.9/10万，④心脏病45.5/10万，⑤损伤和中毒21.5/10万，⑥内分泌、营养及代谢疾病14.5/10万，⑦消化系病10.5/10万，⑧泌尿生殖系病7.2/10万，⑨围生期病372.2/10万活产，⑩肺结核4.2/10万。前十位死因合计占死亡总数的92.9％。

    前十位死亡从发病到死亡的时间排序：从发病到死亡提时间长短看，肿瘤、结核以年计算；6-8位以年或月计算；慢性疾病急性发作以天计算；脑血管、呼吸系统、心血管、损伤与中毒以天或小时计算；危重创伤现场死亡、心梗室颤以分钟计算。很显然，只有以小时、分钟计算的伤病死亡才是我们急诊专业的研究对象。生存链是减少死亡率的有效措施。这些死亡患者，属于急性发病者又绝大多数分布在第2-5位的脑血管、呼吸系统、心血管、损伤与中毒等四大类。

    3、创伤急救与疾病急救的特点：疾病急救常常是单发，而灾害创伤往往是多发。这就需要不同的对策。心血管事件可以由：现场急救（目击者急救）-院前急救系统-医院救治体系完成。多发的创伤急救则要由：现场组织管理（多部门的救灾、减灾；伤员的分类救治）-院前急救体系-城市医院救治体系完成，是需要zhengfu部门组织的。

    二、危重创伤与疾病 “黄金1小时”与“白金10分钟”的概念
    据国际间流行病学调查显示：危重的多发伤、严重创伤性或/和失血性休克病人的伤后“黄金1小时”内，头10分钟又是决定性的时间。这段时间内如果伤员的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可避免一部分可挽救患者的死亡。
   “白金十分钟（brass(or platinum) 10 mins）”作为初步的概念出现后，并没有人对其做出进一步的阐述。作者经过临床总结，在国际背景下，经过从内、外科急救；社会急救现状首次提出了“急救白金十分钟”(EP10M emergency platinum 10 mins）的新理念，并对其指导临床工作做了进一步的探讨，并逐步对其概念和定义进行了明确。我们认为急救白金十分钟的定义如下：在紧急情况下，从紧急事件发生到最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间和/或提高抢救成功率，这一时间段叫“急救白金十分钟”。

    对于急救心脏事件引起的室颤，大约85%的心脏骤停是室颤或无脉室速，如果在6-10分钟内优先早期（自动）心脏除颤（AED），许多患者可能不留神经系统损害[7]，如果除颤与综合使用高级生命支持相结合将会提高成功率；可见，致死性创伤与内科的猝死病例在急救早期的10分钟内，又是多么的关键。

    正因为如此，作者认为，不论从哪个角度看，“白金10分钟”都可以成为急诊医学的一个时间理念和高的标准。
    急救白金十分钟的分类:尽管EP10M的提出更加强调了急救的紧迫性和准确性，但是，面对不同的紧急事件有不同的理解。有鉴于此，我们对急救白金十分钟做了分类，根据紧急事件发生的时间和受到的急救处理，我们将其分为广义的急救白金十分钟和狭义的急救白金十分钟。
广义EP10M是指紧急事件发生为起点，到最初的十分钟左右为终点，这一时间段叫广义EP10M，它具有十分重要的社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关的急救知识。
    狭义EP10M是指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢救间为起点，到医生进行紧急处理的最初十分钟为止，这一时间段叫狭义EP10M，它对于指导临床医师进行抢救有着及其重要的作用和意义。
    三、 “急救白金10分钟”抢救观念在临床实践中的研究
    我们在急诊创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法和“创伤小组建设和管理”的思想，以确保急诊科在接触危重患者的“第一个10分钟”内完成生命支持的主要措施。
   （一）探讨提高抢救效率的科学模式--复苏中的链式流程研究
    1、初步快速判断病情：根据伤病在呼吸、循环、神经系统方面的表现和发展速度、确立以其中一种严重系统或全部做为生命支持的目标；为发便于判断迅速和准确，应该应用创伤评分等系统，应该相信自己积累的临床抢救经验。虽然是初步判断，但不是简单的判断。
    2、呼吸的阶梯化管理[8]：为了把患者的呼吸系统做为单一的系统支持，或做为危重伤病的一个系统支持以期稳定三大系统，我们总结了阶梯化管理方法[8]。比如：气管插管或气管切开进行呼吸支持：气管插管应该一次成功，至少在1~2分钟内完成；包括有创的气管切开可以在90秒钟内完成[9]。

    3、中心静脉通路：静脉通路对任何医学专业都是必须的，现在它应该成为急救专业的基础技术和特长。根据患者的需要，我们既要完成常规体位的中心静脉通路，又要完成非常规体位的中心静脉通路[10-12]。我们提出8部位16点静脉穿刺建立静脉通路的方法和原则[13]。静脉通路应该在1~2分钟内建立并给药，甚至在2~3分钟内完成中心静脉穿刺置管。应该不发生静脉通路问题影响抢救展开。

    4、全面系统检查：在稳定患者的基础上，再进一步进行系统的全面的查体和会诊。主要运用的检查手段是视诊和触诊除外四肢、头颅、胸，骨盆，脊柱的骨折，用叩诊和听诊除外胸部的气、血胸。其它的诊断工具有胸、腹腔的穿刺；B超可以检出胸、腹的重要创伤。必要时进行头、颈、胸、腹、骨盆等部位的CT检查可以明确较为复杂的创伤诊断。在病情允许下可以做核磁共振检查。对于创伤病人，进行检查的顺序为：胸、腹、头、颈、骨盆、脊柱，四肢，其特点为及早除外最重的导致病人死亡的创伤。从创伤救治的特点形成了自己的创伤部位和器官：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢七个部位。每个部位均有可能导致病人死亡的创伤种类，此分类方法优点是诊治上的简捷性和完整性。对于急诊的医师要求，是要把呼吸、循环、脑功能进行完整的支持。国外学者提出的“CRASH PLAN”的方法来帮助记忆抢救次序，其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位：C为心脏cardic 、R为呼吸respiratory、A代为腹部abdomen、S为脊柱spine、H为头颅head、P为骨盆Pelvic、L为四肢1imb、A为血管artery、N为神经nerve。

    5、改良氧利用率判断危重程度：氧代谢的观念和方法仍是目前危病的重要基石，在急救当中，如何把危重病的观念和方法引入提高急救的水平是很重要的，它可以把经验性抢救提升到氧代谢观察水平[14-17]。作者提出：通过中心静脉置管，采取中心静脉行血气检查，与动脉血气比较，忽略血中物理溶解的氧含量改进计算的方法：

    氧利用率反映了：1、呼吸功能：肺通气，肺氧合情况。2、循环功能：心排量，心肌收缩，前后负荷及心率情况。3、血色素。4、微循环功能：是否存在高排低阻，短路形成。5、组织水肿使氧的弥散距离增加发生缺氧。6、细胞功能：是否衰竭而无法正常利用等几方面的临床因素，所以它是一个综合指标。也被用于某个脏器官的氧代谢估计，这项监测从ICU走到了一般医院的普通科室，危重病氧代谢的观点得到了普及和应用。

    6、确定性救命手术：对于确定性救命手术，早在40年前，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早期急救手术的概念，但其结果并不令人满意，总的存活率在20%（0~38%）左右，因此是否在急诊科进行手术仍存在争论。但分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为濒死无条件转入病房手术室后才进行手术；病种单一，主要是心脏及大血管的损伤病人；急诊手术为过渡性，非确定的直接根本的救命手术。上海长海医院在急诊对严重创伤病人实施确定性救命手术，127例手术成活率为70%左右，西南医院、浙江二附院等的经验也支持该观点[18-20]。

   （二）创伤小组建设与管理原则
    创伤（急救）小组的建设，是提高伤病抢救成功率的重要急诊工作组织形式[21-22]，只看到单打独斗式的高水平急诊医师的观点是落后的。我们采有与国际接轨的急诊科医师（不分内外科）全面发展、医护同步分组排班的工作管理模式[23]，促进了创伤小组模式的建立和发展。并形成了创伤小组的工作原则：1、组长指挥原则；2、确定抢救的各个阶段，时间上量化急救操作步骤标准：呼吸管理、循环管理、系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查等；3、抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者）位：负责完成呼吸道的插管等管理，观察和指挥全局。其它操作站位以“z”字形展开；同一时间进行诸项处置操作；4、合理排序和组合操作内容；5、回顾讨论总结制度[5]。

   （三）急性心梗的早期自动心脏除颤（AED）：国际1992年提出的早期生存链，早期通路（呼救）、心肺复苏、早期心脏除颤和早期高级生命支持。任何一个环节都要环环相扣，紧密相连才能提高救治成功率。但其局限在有健全的院外急救网络，专业高效可靠指挥系统和高的公共急救意识和技术基础上。这显然不能保证在发病后10分钟以内进行有效的除颤实施。而早期自动除颤（AED）是近年的重要进展，其概念已经是在公共场所（超过1万人）放置自动除颤仪，除了专业人员处，公共场所的服务人员、甚至目击者，经过培训，都可以使用它[7]。这样才能保证尽早在高率的除颤时间窗内抢救病人。
    四、“急救白金10分钟”抢救理念在社会中的意义
    目前国内外任何灾害发生后导致的伤害，要在第一个10分钟内得到zhengfu、急救体系的救护是困难的；普遍意义上说，甚至是永远都是做不到的。因此，不论心血管事件，还是灾害（创伤）急救，“白金10分钟”不仅是一个急救医学范畴的时间概念，更是一个社会范畴的时间概念。

    1、急救是全社会的事情：包括zhengfu-城市急救体系-公众三个主体共同完成的，任何单一的部分都不能达到减少救灾、减灾的目的。人的生命是第一宝贵的这是社会的共识，围绕这一个主题，公众的自救互救则是现代社会每一个公民的权利和义务。创伤的抢救还离不开社会文明、相关学科的发展。急救系统、创伤急救中心、创伤（急救）小组等就是创伤救治过程中发展形成的有效的急救治组织形式。

    2、急救系统应该学习先进的观念，缩短院前时间，争取在“白金10分钟”内做好现场急救。如果一个急救系统不能做到在这一个时间段内实施专业抢救，这个系统的建设就是失败的。
    3、急诊科医务人员：现场的“白金10分钟”我们很难找做到，但我们可以发展和掌握几项急救技术，争取在危重伤员在到来时的急诊“白金10分钟”内完成在呼吸、循环、神经系统的早期救治处置。心血管系统最快的速度进行电除颤。进行循环支持、对硬膜外／下出血引起的脑疝实施微创血肿针吸术等急救措施。      4、大众应该知晓并掌握急救技术：与过去相比，经济发展了，并不代表进入现代化社会，中国人还很欠缺与社会文明相一致的社会急救意识和技术。实践证明“Heimlich手法”,在十多年中,在美国已救活了一万人左右的生命。发达国家已有1/10以上的人口接受了心肺复苏术的培训；我国的目标到本世纪初将有1000万人接受心肺复苏术的训练[24-25]。尽管这样，每一个社会人还是应该学习急救的知识技能，以抢救自己的亲人或其他人。现场急救中的自救互救，这一既往的认识成果更应该受到进一步的重视和加强，新的文明挑战对于大众才刚刚开始。

                                             文章来源:解放军总医院304急救部