手术后早期低氧血症（early postoperative hypoxemia）是外科手术后严重并发症之一，并可诱发、加重和起动术后其他并发症,尤见于胸腹部大手术、肥胖患者、高龄和吸烟患者,心肺功能障碍等患者。 随着近年来患者的高龄化以及高难度复杂手术的大量开展，其发生率已明显增加，若不及时处理，可能会迅速发展成为呼吸衰竭，其发展迅速，病死率高，已成为围术期患者死亡的重要原因。因此术后早期低氧血症的及时发现和治疗具有重要意义。

     一．低氧对组织细胞的损伤
    长期以来,缺氧引起细胞损伤的机制认识不一,实验结果存在差异,这种差异可能和缺氧的原因、类型、残留氧量、缺氧时间、细胞类型及分化程度、基础代谢率以及缺氧的损伤性反应、适应性反应表现的形式不同有关。一般认为, 缺氧引起组织细胞的损伤及其机制按其发生的时间顺序可分为三个阶段。

     1．初级阶段：是指血液含氧量减少或组织供血不足引起的细胞供氧减少,可导致细胞代谢紊乱和功能异常,甚至细胞死亡。缺氧对细胞的损伤取决与缺氧的时间和程度以及细胞对缺氧的耐受性。　
      2．次级阶段：是继发于初级作用之后由多种因素介导的细胞损伤性变化。介导因素主要包括氧化应激、细胞钙稳态紊乱、细胞骨架的变化等。　
     3．三级阶段：指继发于次级作用的表现,即细胞死亡,包括细胞坏死和细胞凋亡。
     二．低氧血症对重要脏器的影响
    1　对神经系统影响　脑组织细胞对缺氧耐受性较差,尤其是大脑皮质。缺氧时大脑皮质首先受损,其次影响皮层下及脑干生命中枢。临床表现为最早出现神经精神症状。急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维力、记忆力、判断力降低或丧失,以及运动不协调等。缺氧严重时,可导致烦躁不安,谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失以致昏迷死亡 。

    2　心肌缺血　低氧早期常表现为心率增快,血压升高。缺氧严重时可出现各种类型的心律失常如窦性心动过缓、期前收缩、心室纤颤等。循环系统以高动力状态代偿氧含量的不足,同时产生血流再分布。严重低氧血症为心率变缓,周围循环衰竭,四肢厥冷,甚至心脏停搏。

    3　呼吸系统 　缺氧时患者感到呼吸困难,胸部有重压感或窘迫感、端坐呼吸等。严重缺氧出现呼吸变浅、变慢,甚至呼吸停止。
   4　伤口愈合/感染　组织氧供在伤口愈合及感染中起重要作用,组织氧供水平低会削弱伤口愈合及对感染的抵抗力,导致住院时间延长 。
   三．手术后低氧血症的易发因素
    1．手术相关因素：
   近年来，国内外大量研究已表明：手术部位、手术方式与低氧血症的发生密切相关。剖胸手术，尤其是全肺切除手术导致肺容积减少，氧交换面积明显下降致肺功能不全。手术创伤可造成肺微循环损害，肺泡Ⅱ型细胞的功能受抑制，使肺表面活性物质的产生减少，血管通透性增加，致肺间质水肿，肺泡功能的稳定性受到破坏。上腹部手术较下腹部手术更容易影响术后呼吸功能 ,其机制是上腹手术刺激脏器表面的神经末梢,并将刺激传至中枢神经系统,反射性抑制膈神经,使膈神经运动功能下降。此外，手术切口疼痛、胸带包扎过紧致使咳痰无力而致气道分泌物增多，肺有效通气量降低。最终导致肺通气和/或换气功能障碍引起低氧血症。

      与其他手术相比，由于剖胸手术时间相对较长、创伤大、易于损伤的周围重要器官和结构多，所以术后并发症种类多，而且在程度上更严重。如出现吻合口瘘、脓胸、胸腹腔内出血等手术相关并发症不仅会使原本呼吸功能差的患者更易于出现呼吸衰竭，也会使一些呼吸功能正常的患者出现继发性呼吸衰竭。因此我们认为必须加强胸部/上腹部手术患者的术前检查和准备，严格掌握适应证，术前行肺功能测定估计术后肺功能的代偿能力，同时于手术中谨慎操作，避免术后并发症的发生从而有效避免术后低氧血症的出现。

   2．患者因素
       患者术前肺部其他系统的原发疾病（如肺部感染，慢性阻塞性肺病（COPD）等）、吸烟史、肺功能状况、营养状况以及其他系统的基础疾病与术后低氧血症的发生密切相关。
术前伴有慢性呼吸系统疾病是产生术后肺部并发症最重要因素。老年患者呼吸器官的退行性改变,以及多伴有慢性肺部疾患,如慢性支气管炎,慢性阻塞性肺疾病,使肺储备能力和代偿功能下降。因此老年人随年龄增长,血氧饱和度逐渐下降,至60～70 岁时下降1 %～3 %。若进行有关检查,可发现老年患者的肺容量,尤其是残气量、功能残气量和肺活量下降,产生“老年性低氧血症”。

      呼吸道感染是术后诱发低氧血症的重要原因。高龄、肺功能差、喉返神经麻痹、胸胃排空不畅出现误吸以及术前营养状况不良者，术后易出现严重呼吸道感染。由于患者术后惧怕疼痛不敢用力咳嗽致呼吸道分泌物潴留，通气量下降；另一方面，由于剖胸手术为达到满意暴露对余肺组织的挫伤造成余肺组织在术后48内急性水肿、渗出达到高峰，使肺内感染进一步加重，通气量和氧交换面积进一步下降，从而导致发生低氧血症的几率明显增高。这是导致术后早期低氧血症的重要原因。

     术前长期吸烟是慢性阻塞性肺病(COPD)的重要危险因素， 长期吸烟可使纤毛运动能力减弱，支气管杯状细胞增生，粘膜分泌增多，气道净化能力减弱，支气管分泌物潴留，肺泡内吞噬细胞功能减退引起感染。导致通气不足引发呼衰。
部分消化道肿瘤或者其他相关疾病的患者，因术前进食困难，营养状况不佳。而术后进食期间又由于热量供应严重不足，全身营养状况进一步恶化。营养不良、负氮平衡导致呼吸肌乏力， 免疫球蛋白水平低下导致免疫功能下降，继发感染增加均可造成呼吸衰竭[10]。因此，围手术期保证患者足够的热量摄入也是十分重要的。

     此外，患者的基础疾病也在术后低氧血症的形成与发展过程中起重要作用。高龄患者一般合并心肺基础病，手术耐受力差，术后恢复困难，易出现术后并发症，如患者心功能不全易引发肺水肿，肝肾功能不全会影响麻醉药物代谢致使术后苏醒延迟，神经肌肉疾患会引起呼吸肌乏力，凝血功能异常会导致深静脉血栓形成，脱落形成肺栓塞。任何脏器功能不全进一步加重均可以发展为多脏器功能不全综合症（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS），而肺又是最易受到损害的器官之一。

    3．围手术期处理
       由于手术时间较长或者患者原来存在的肝肾功能不全等情况会影响麻醉药物代谢致使术后苏醒延迟。如果此时对患者未进行充分评估就匆忙拔管或者由于患者恢复期出现躁动而意外拔管，均可因呼吸功能未完全恢复，咳嗽反射减弱，气管内痰液不易排出，而阻碍肺通气和换气功能，加重肺部感染。拔管后由于分泌物过多以及昏睡等原因引起舌后坠继发呼吸道梗阻，最终导致拔管后即刻或术后早期出现低氧血症。而对于术前存在哮喘或心功能不全的患者，如果没有充分的镇静和镇痛，患者恢复期的疼痛和躁动以及拔管时的操作不当均可以引起强烈的应激反应诱发气道痉挛和心源性肺水肿导致低氧血症的发生。[。

      当术中出血或术后引流过多，或者因麻醉药的血管扩张作用导致血压下降时往往采取大量输液达到扩容目的。大量静脉输液，尤其是晶体液会加重心肺负担， 容易造成此类患者呼吸功能失代偿。此外，部分食管癌患者因长期进食受限而发生不同程度的脱水，临床上对这类患者也常给予较积极的补液，但此类患者往往较多合并程度不同的低蛋白血症，血浆渗透压下降。大量静脉输液，尤其是晶体液会渗入间质可造成肺弥散功能降低，加速低氧血症的发生。

       因此在围手术期处理过程中，除了完善术前准备，治疗原发病以外，液体和气道的管理对于术后低氧血症的防治至关重要。术中应严格细致地止血，在血流动力学指标（如中心静脉压或肺毛细血管楔压）的指导下补液，对于心功能不全的患者尤其注意限制输液量及速度。术毕应保证足够的呼吸支持时间，不应勉强拔除气管插管，术后慎用镇痛药，定时翻身拍背，协助患者咳痰，保持呼吸道畅通，切实防止低氧血症的发生。

     四． 术后低氧血症的防治措施
       低氧血症可在手术后最初的几个小时内发生,是需紧急抢救的急症。对它的处理要求迅速、果断有效。数小时或更短时间的犹豫、观望或拖延,均可造成心、脑、肾、肝等重要器官的功能障碍,甚至发生不可逆的损害。因此,对低氧血症的防治可有效的降低手术病人严重并发症的发生率和死亡率。

      1．血氧饱和度监测　脉搏血氧饱和度监护主要用于监测组织氧合功能和循环功能,与血气对比相关性良好,能早期发现低氧血症,建议术后病人监测24～72 h 。
     2．氧疗　早期进行氧疗采用鼻导管或面罩吸氧治疗低氧血症,可迅速提高动脉血氧饱和度,改善低氧血症,维持组织的氧供/氧耗平衡 。如血氧饱和度持续< 90%时应给予大流量高纯度吸氧,如仍不能改善或怀疑急性呼吸窘迫综合征时,应立即建立人工气道,行呼吸机支持治疗。

   3．保持气道通畅　一般术毕回病房4 h后即鼓励患者进行有效咳痰及深呼吸。对痰液黏稠者,可雾化吸入。老年人并发肺功能低下者,吸痰时间不易过长,同时在另一侧鼻腔内持续吸氧,必要时加大氧浓度。机械通气是治疗严重低氧血症最主要的有效措施 ,可行有创或无创机械通气，根据动脉血气分析结果调整呼吸参数设置,防止通气不足或明显过度通气。

    4．充分止痛　采用个体化的术后镇痛方案，术后早期应选用止痛作用快、抑制呼吸轻的镇痛药物,可取得满意效果 。
   5．维持呼吸和循环功能稳定　对循环功能不稳定,如血容量过低患者,应及时补充血浆和全血,在严密观察平均动脉压等血流动力参数下应考虑采取降低后负荷的措施,如静脉滴注硝酸甘油、硝普钠等,减少心脏作功、增加射血分数

              文章来自：上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科