静脉留置针穿刺血管的选择与护理

时间：2010-08-24 10:22:15 来源：作者：

静脉穿刺留置针技术的临床应用日趋广泛，尤其在临床输血、输液、静脉给药、测定中心静脉压、抢救重危患者、输注化疗药物和静脉营养等方面发挥了重要作用。应用静脉穿刺留置针技术还具有减少血管穿刺、降低静脉血管损伤、安全迅速、提高护士工作效率和减轻患者痛苦等优点。目前，国内护理同行对静脉穿刺留置针技术在临床护理中的应用已做了大量的研究。现从静脉穿刺血管的选择和护理进行综述。

　　1 浅静脉主要有四肢浅静脉、头皮静脉、颈外静脉等。

　　1.1 四肢浅静脉四肢浅静脉主要有手背静脉、头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉、踝静脉等。因其显露好，穿刺操作较容易，一般输液均可选择四肢浅静脉，宜选用粗、直、富有弹性、无静脉瓣、避开关节且不易滑动的静脉。静脉的选择直接影响着穿刺成功率，且与渗液、静脉炎等并发症的发生有着较大关系。成人多选用上肢静脉，以头静脉、正中静脉、贵要静脉为佳，肘关节上下20 cm范围内的静脉血管，易于固定且血流量大，药物进入血管后能很快被稀释，对血管刺激小。要避免反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺，以免血管壁损伤，血栓形成，造成堵管和留置失败。在关节、患肢、下肢远端部位选择血管穿刺不易留置成功，因为在关节处，随着关节的活动，留置针易移位滑出血管;在患肢，由于血液供应较正常肢体差，血循环相对较慢，留置针易发生堵管;由于下肢远端静脉的静脉瓣多、血流缓慢易发生静脉炎和血栓，常不作首选，尤其对于长期卧床患者应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，以免形成血栓栓塞。护理同道在研究选择周围血管时发现：输化疗药应尽量避开上肢贵要静脉及其分支血管，因其对强刺激药物更为敏感，容易发生静脉炎[1]。乳腺癌手术后患者患侧上肢静脉血管不宜选择留置针，以免静脉血回流障碍或水肿。路必琼等[2]探讨老年患者使用浅静脉留置针时，置管反应的发生是否与血管管径有关后认为：置管反应的发生与血管管径大小有关，建议为老年患者静脉留置针时，应尽可能选择直径≥3.0 mm的血管，头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉的静脉管径平均为5.1 mm，可作为老年患者四肢浅静脉首选静脉。汤文决等[3]在研究500例1个月～10岁的儿童浅静脉留置针留置时间与效果分析时认为，手背静脉留置时间最长，下肢大隐静脉和足背静脉留置时间最短，建议大年龄组患儿首选手背静脉，小年龄组患儿首选颞浅静脉，尽量避免选择下肢静脉。因小年龄组患儿手背静脉穿刺成功率相对较低，且患儿不易配合，撕扯黏贴膜造成留置针脱出导致留置失败。对四肢浅静脉穿刺困难的患者，还可选用胸腹壁静脉穿刺留置针，胸腹壁静脉是末梢小静脉，血流慢，压力低，活动度小，静脉留置针不易脱管或堵塞，对患者的生命维持起重要作用[4]。周围静脉留置针在临床上还适用于营养支持疗程短于2周或肠外营养(PN)量较少的，作为饮食和肠内营养(EN)的补充，并能在普通病房实施，方便容易，相关并发症少[5]。对需长期大量输液、高渗液体和刺激性强药物，则不宜采用四肢浅静脉留置针。

　　1.2 头皮静脉头皮静脉主要有颞浅静脉、耳后静脉、额正中静脉及枕静脉等。小儿头皮静脉极为丰富，分支甚多，相互沟通交叉成网，且静脉浅表易见，易于固定[6]。头皮静脉是小儿静脉留置针穿刺的常用血管，因3岁以下的小儿由于四肢皮下脂肪多、血管暴露不明显且活动频繁，针头不易固定，使静脉留置针很难在四肢血管上保留。头皮静脉留置针输液，血管的选择与穿刺成功率有很大的关系，颞浅静脉额角分支、耳后静脉、额正中静脉由于较浅显、粗直、易固定，穿刺成功率>70%。额正中静脉由于其延伸到眉间部时，变成又细又多的小静脉围绕双眼部向心回流，使液体回流速度变慢，逐渐淤积，由血管壁渗透出到组织内，因此，如输液量多，输注时间长，最好不采用此静脉，可选用耳后静脉、颞浅静脉或其额角分支。颞浅静脉虽外观可见血管浅且直径较粗，但其周围组织较疏松，不易掌握深浅度，一次穿刺成功率较相对低[7]。

　　1.3 颈外静脉颈外静脉是颈部最大的浅静脉，该静脉具有离心脏近、管径大、上段位置浅表、直径达(6±2)mm[8]，易充盈辨认，穿刺可以在直视下进行，操作简便，成功率高。颈外静脉留置针后有便于护理和方便患者活动等特点，是留置针的理想静脉。临床上颈外静脉即可静脉留置针穿刺，又可作为中心静脉插管，用于中心静脉压的监测和大分子输液。以往临床在行中心静脉压监测、完全胃肠外营养(TNP)治疗、急诊抢救时，往往首选锁骨下静脉穿刺或静脉切开置管，现颈外静脉穿刺置管和经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)等技术的应用，给治疗开辟了新途径。颜菱等[9]研究发现，颈外静脉距离上腔静脉较近，可尽快使药物发挥疗效，是禁食、大出血、休克等大量输液患者抢救成功的关键，在抢救心搏骤停等急救患者时，可提高抢救成功率。刘丽等[10]研究认为，在院前急救中，颈外静脉与四肢浅静脉留置针相比较，其穿刺成功率、穿刺时间、输液速度、固定和患者搬运均优与于四肢浅静脉，可提高院前急救的成功率。由于在抢救患者时，时间仓促、条件有限，没有过多的时间来选择血管，四肢浅静脉留置需较长时间选择血管，尤其在冬季，患者衣着多，血管不易暴露，费时更长;而颈外静脉暴露明显，一般危重患者能平卧，头偏向一侧，容易及时选择血管。李娟炜等[11]在对262例静脉留置针在不同部位留置时间的研究中发现，颈外静脉留置时间最长，而手背静脉、上肢前臂静脉、下肢大隐静脉则无显著差异。在临床上，对于急救、重危患者、长期大量输液、输入高渗和刺激性强的药液、四肢浅静脉已损坏或过于肥胖、外周静脉发育不良、四肢痉挛的患者和PICC都可考虑选用颈外静脉。有颈部外伤、颈椎脱位和气管切开患者慎(忌)用颈外静脉留置针。

　　2 深静脉主要有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。

　　2.1 颈内静脉颈内静脉是头颈部最大的静脉，由于其体表位置变化小、血管直径13～15 mm、充盈好，输入高浓度液体可很快被稀释，不易发生静脉炎和血栓，解剖位置变异少，操作相对简单安全，置管成功率较高，是临床上测量中心静脉压、胃肠外营养、快速扩容等治疗的有效途径。郭素芳等[12]对1 753例颈内静脉穿刺置管术的并发症进行观察，发现气胸、空气栓塞、导管堵塞和误伤动脉是其主要并发症，但与其他路径的上腔静脉穿刺置管相比，并发症发生率低，尤其是中位颈内静脉穿刺置管并发症最低。因此，需上腔静脉路径时，可多选用颈内静脉，尤其是进行血流动力学监测可首选。左选琴等[13]报道，颈内静脉置管导管相关性菌血症(CRB)发生率高于锁骨下静脉置管，其原因是，颈内置管位置离发迹较近，容易污染;颈部出汗较多且活动度大使敷料易脱落;吸痰时的痰沫也很容易飞落在颈部。因此，尽管颈内静脉穿刺比锁骨下穿刺简便，且相对安全，但CRB发生率高。颅脑手术、颈部有伤口、气管切开的患者则不宜选用颈内静脉置管。

　　2.2 锁骨下静脉锁骨下静脉也是一条比较粗大的静脉，管径粗12～16 mm，其血管走向固定，距心脏近，血管充盈好，输入药液可很快被稀释，对血管壁刺激小。可作为紧急心脏起搏、低血容量性休克的抢救、中心静脉监测、心脏介入治疗的有效通道。经锁骨下静脉置管输注营养已逐渐被认为是进行有效的、长期完全胃肠外营养(TPN)支持治疗最为适宜的途径之一。锁骨下静脉穿刺点位于锁骨下方胸壁，局部较为平坦，便于穿刺、消毒、固定和置管后护理，也不影响患者颈部和上肢活动。锁骨下静脉周围结构较复杂，穿刺时易损伤动脉、淋巴管、胸膜而发生血气胸等，因此对操作者有较高的熟练操作的要求，以确保安全。锁骨下静脉穿刺置管最好选择右侧路径，因左侧头臂静脉较右侧长且较弯曲，置管时难度较大，且容易损伤血管内膜，增加血栓形成几率[14]。穿刺点局部有伤口、胸廓畸形、严重肺部疾患、严重腹水和呼吸困难的患者不宜选用锁骨下静脉穿刺。一侧胸部手术、血气胸、肺功能下降时，穿刺点尽可能选择在患侧，以免在健侧穿刺时发生血气胸并发症时，造成患者双侧肺功能丧失。

　　2.3 股静脉股静脉管腔粗大、血流量大、血管固定、行走直、远离心脏并呈正静脉压，不宜导致空气误入，静脉周围无重要结构，并发症少。股静脉穿刺置管操作相对较简单，穿刺成功率高，特别是抢救危重患者时可很快建立静脉通道，改善临床症状，为纠正休克发挥积极作用[15]。股静脉血流量大，可减轻某些刺激性大的抗癌药物及高渗性营养物质对血管的刺激，对提高癌症患者的机体抵抗力，维持生命有重要作用。股静脉穿刺易误入股动脉造成会阴部血肿并发症，且其穿刺点接近会阴部，容易污染、固定不便和不易观察，置管后护理难度大，对患者日常活动有一定影响。对大小便失禁患者、老年患者及伴有血液黏稠度增高和高血糖患者，穿刺置管后导管保留时间短，且易发生导管感染、静脉炎和下肢静脉栓塞。

　　3 经外周穿刺中心静脉置管(PICC)

　　经外周穿刺中心静脉置管(PICC)是从上肢静脉或颈外静脉插入导管，其导管末端位于上腔静脉远端，它的应用不受年龄、性别、疾病种类所限。在无并发症的情况下，国外文献报道导管留置时间最长达2年[16]，国内文献报道为396天[17]。PICC优越性在于：穿刺点在外周静脉，比较直观，血管选择性大，穿刺点表浅，止血较容易，感染机会少，穿刺成功率高，无严重并发症，可保护上肢血管网和减少反复穿刺给患者带来的痛苦等。与以往完全胃肠外营养(TNP)所用的颈内静脉、锁骨下静脉等深静脉穿刺置管相比，PICC在具备传统中心静脉置管优点的同时已显现其独特的优势，尤其是对TNP的患者已成为不可少的营养途径。PICC现已发展成为一种方便、安全、有效的置管技术[18]并被临床广泛使用。楼晓芳等[19]报道，对52例极低出生体重儿应用PICC，解决了外周静脉置管固定困难，留置时间短的问题，为治疗和能量供应提供了一条理想的静脉通道。宋葵等[20]发现，PICC用于多程化疗及需长期静脉输液的肿瘤患者，可将留置管带管回家护理，同时在大中型医院设置PICC门诊来维护导管的日常护理，极大地方便了患者的治疗，降低了因化疗引起的静脉炎的发生率。PICC在选择穿刺静脉时，罗奕[21]认为，贵要静脉一次穿刺置管成功率明显高于头静脉，且贵要静脉PICC留置时间长于头静脉。因为贵要静脉管腔粗、直，且静脉瓣少，在置管体位下为导管尖端到上腔静脉远端位最短途径;头静脉相对静脉瓣多，且进入腋静脉处形成角度较大，还有小分支和狭窄处，置管难度增加。韦桂源等[22]在比较颈外静脉和上肢静脉置中心静脉导管两种途径的效果后认为，上肢静脉留置PICC，并发症多，但不易发生导管脱落;而颈外静脉留置PICC，并发症少，但易发生导管脱落。因此在给危重或肿瘤患者进行PICC置管时，应对患者全身状况认真评估，选择合适的静脉途径。虽然PICC技术已日臻成熟，但仍可发生出血、空气栓塞、筋膜间隙综合征等并发症，且其导管价格也较高。

　　4 小结

　　综上所述，在进行静脉穿刺留置针操作之前，应根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者对治疗的依从性等进行综合分析和护理干预，做好留置针留置前对患者的评估和指导。选择合适的穿刺血管，避免因穿刺血管的选择不当而导致穿刺失败、留置时间缩短和出现留置针的并发症，最大限度地发挥留置针持续留置的优点，使所有接受静脉穿刺留置针技术进行治疗的患者能得到安全和舒适护理，提高护理工作效率及质量。

【参考文献】
　1 肖金平，陈志奇，肖清秋.肿瘤病人使用浅静脉套管针的护理.护理学杂志，2000，15(7):420-421.

　　2 路必琼，刘惠凤，蔡伟文，等.老年病人使用浅静脉留置针的血管选择.护理学杂志，2003，18(2):91-92.

　　3 汤文决，张旦红.儿童浅静脉留置时间与效果分析.中国实用护理杂志，2004，20(7A):41-42.

　　4 俞淑荣，周春芳.静脉留置针在胸腹壁静脉输液中的应用.中华护理杂志，1998，33(8):483.

　　5 顾沛.外科护理学.上海:上海科学技术出版社，2002，38.

　　6 安之壁，徐和.护理学基础.上海:上海科学技术文献出版社，1988，169.

　　7 戚虹.封闭式留置针在头皮静脉输液中的效果观察.护理学杂志，2000，15(2):78-79.

　　8 陈友燕，叶斌，于光生，等.颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义.中华护理杂志，2000，35(3):160-162.

　　9 颜菱，李建芳，李新萍，等.颈外静脉穿刺置管在大量输液中的应用.护理学杂志，2007，22(5综合版):46-47.

　　10 刘丽，梁桂芳，薛芬.颈外静脉与四肢浅静脉留置针在院前急救中的效果比较.护理学杂志，2006，21(21综合版):14-15.

　　11 李娟炜，林雯倩，梁前芝，等.静脉留置针在不同部位留置时间的探讨.现代医院，2007，7(8):100-101.

　　12 郭素芳，郎雁娴，杨爱云，等.颈内静脉穿刺置管术并发症的分析.中华护理杂志，1997，32(8):458-459.