不同钙拮抗剂对心血管预后的影响
不同CCB对心血管终点事件的作用不同 FEVER研究（非洛地平降低心、脑血管事件研究）显示，非洛地平缓释片比对照组使血压多下降4/2 mmHg，使主要终点致死性和非致死性卒中的发生风险降低27％，心血管事件、心脏事件、死亡率等次要终点也显著下降。近年，INSIGHT研究（作为高血压治疗目标的国际硝苯地平缓释片干预研究）和ACTION研究（硝苯地平控释片治疗冠脉疾病转归研究）证明，硝苯地平控释片并不增加心、脑血管终点事件的发生率，证明了长效CCB的安全性。但是，即使血压较对照组多降低6/3 mmHg，并未显示硝苯地平控释片所带来的死亡率和主要心血管事件的降低。临床研究结果提示不同的长效二氢吡啶类CCB对心血管终点事件的影响可能不同，引发了临床医师更多的思考。 CCB与心血管转归的荟萃分析引人关注 在2009年第58届美国心脏病学会（ACC）年会上，一项关于CCB对心血管事件影响的荟萃分析结果引起众人关注。此荟萃分析比较了不同类别的CCB对心血管预后的影响，使我们可更多了解不同CCB对预后影响的不同之处。 该荟萃分析由意大利那不勒斯的基亚列洛（Chiariello M）等进行，研究者收集了近期有关长效CCB与其他药物或安慰剂比较或与治疗前比较的临床研究，最终入选27项随机对照研究，共涉及17.5万例高血压患者。荟萃分析结果表明，与安慰剂相比，CCB可显著降低患者心力衰竭、卒中以及心肌梗死的发生风险，并可降低心血管死亡和全因死亡风险。与非CCB类降压药比较，二氢吡啶类CCB可使卒中风险明显降低，而非二氢吡啶类CCB无此获益。与活性药对照组相比，二氢吡啶类CCB可使全因死亡风险略有降低（见图1）。
图1 二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB对卒中风险的影响 表1 不同二氢吡啶类CCB对心血管事件的影响 不同二氢吡啶类CCB对心血管事件的影响 荟萃分析进一步分析了不同二氢吡啶类CCB对心血管事件的影响，为临床医师选择CCB提供了依据。目前，常用的二氢吡啶类CCB主要包括非洛地平缓释片、氨氯地平和硝苯地平控释片。它们各有其临床试验的循证依据，其中包括FEVER研究、CAMELOT研究（氨氯地平和依那普利对减少血栓形成作用的比较）、PRAISE研究（氨氯地平前瞻性随机生存评估研究）、PREVENT研究（评估氨氯地平对血管性疾病疗效的前瞻性随机试验）和ACTION研究等大型临床研究。 该荟萃分析显示（表1），FEVER中的非洛地平缓释片相对于安慰剂显著降低主要心血管事件风险31%，使卒中及心肌梗死风险分别降低30%和28%。CAMELOT中的氨氯地平与安慰剂相比主要心血管事件有降低的趋势，但未达到统计学差异，卒中及心肌梗死风险有降低的趋势，也未达到统计学差异。ACTION 中的硝苯地平控释片未能降低主要心血管事件风险，尽管卒中风险有降低趋势，但未达到统计学差异，未能降低心肌梗死的风险。ACTION和CAMELOT都是在冠状动脉疾病患者中进行，提示长效二氢吡啶类钙拮抗剂长期应用不增加心肌梗死、脑卒中或死亡危险，但二者均未使死亡率降低。FEVER研究入选心高危高血压患者，证实了我国人群使用非洛地平缓释片在有效降低收缩压与舒张压同时，显著降低全因死亡率、心血管死亡风险及所有心脏事件风险。此外，该研究中非洛地平缓释片治疗的患者卒中风险显著降低，对我国高血压患者的治疗有特殊临床意义。 考虑药物特点 选择理想的CCB 该荟萃分析在排除治疗方案的差异后，推测二氢吡啶类CCB之间有一定异质性。同是二氢吡啶类CCB，为什么对于心血管预后存在差异？在一定程度上这归因于不同CCB的药理作用。长效二氢吡啶类CCB的血管选择性不同是可能原因之一。非洛地平缓释片及氨氯地平为高选择性CCB，其中非洛地平血管/心脏选择性为118:1，使用标准降压剂量时对心肌收缩力的抑制作用小。硝苯地平的血管/心脏选择性为14:1，在降压同时有抑制左室心肌收缩力的作用，可能部分抵消了心血管获益。因此，应重视不同CCB之间的差异，充分考虑各种药物的特点。根据不同个体特点，选择理想的治疗药物，优化治疗方案，使患者能最大获益。 文章来自：医学论坛报 |
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