2009年，我国首部《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》正式推出。近日，本报记者就目前我国关节置换术后DVT预防现状、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的特点及其对临床产生的影响等问题，采访了中华医学会骨科分会主任委员、中国工程院院士邱贵兴教授。

    我国关节置换术后DVT发生率与国外相当

    记者：我国骨科大手术后DVT的发生现状如何？是否仍与西方国家存在差异？

    邱贵兴：DVT是骨科大手术后的严重并发症，如栓子脱落，就可能发生PE，治疗不及时可导致患者死亡。这就是临床上为什么会出现手术很成功，患者一切良好，但准备出院或下床活动时，突然死亡的情况。

    北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院附属一院曾联合进行了一项关节置换术后DVT的研究。在该研究中，一组患者术后接受抗凝预防，另一组未接受抗凝预防，所有患者均接受静脉造影检查。结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8%（8/68例），未预防组为30.8%（16/52例）。

    广州医学院余楠生等报告，2001-2005年间髋关节和膝关节置换术后的DVT发生率分别为 20.6%和58.2%。北京大学人民医院吕厚山等报告，1997-1998 年间髋关节和膝关节置换术后的DVT发生率为 47.1%。

    在临床上，我国骨科大手术后DVT的发生有增多的趋势，甚至有因PE死亡的报告。

    国外研究中关于关节置换术后DVT发生率在40%至60%之间，亚洲也从10%到40%不等。总而言之，目前亚洲人关节置换术后DVT的发生率与西方人相差不大。

    记者：我国关节置换术DVT发生率高的原因是什么？术后DVT是否已引起骨科医生足够的重视？

    邱贵兴：在我们上大学时，大家认为西方人骨科手术后DVT发生率高，而中国人发生率很低。可能当时中国人发生率确实低，因为当时生活条件差，高血压、高血脂、糖尿病等DVT危险因素相对较少。

    但随着生活水平的提高及生活方式的改变，目前中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，DVT的发生危险因素与西方人群相似，导致中国人关节置换术后DVT发生率显著增加。

    目前，虽然我国临床医师对术后DVT预防的认识已有了很大程度的提高，但仍存在很多问题。我们的调查显示，目前仅北京、上海等地的大医院对术后DVT认知度较高，其他地区则认知度较低，即使是广州这样的大城市，也有相当比例的医生对该问题认识不足。

    我国预防骨科大手术后DVT指南的特点和意义

    记者：我国预防骨科大手术后DVT指南是如何出台的？有哪些特点？

    邱贵兴：自 2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会就组织国内骨科专家对骨科大手术后 DVT 发生率、危险因素、预防策略等课题进行调研，并参考 2004 年美国胸科医师协会（ACCP）第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术DVT的专家建议》。通过在全国范围内骨科医生中的推广应用和临床实践后，于2005 年，中华医学会骨科学分会组织骨科、血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家对该草案进行了讨论与修改。2007年，《预防骨科大手术后DVT指南（草案）》正式公开发表，成为国内骨科临床医生预防骨科大手术后DVT的重要参考依据。2009年，该指南正式推出。

    该指南从起草到正式推出，经历了5年多的临床实践，其目的是通过不断发现与解决问题，使其成为适合国人的指南。

    此外，指南在制定过程中不仅有骨科专家参加，还有很多其他相关学科的专家参加，如血液科、血管外科及呼吸科专家等，因为这些学科的专家对DVT形成机制、诊断及用药细节等问题更为了解，他们的参与使该指南更具权威性和可操作性。今后，我们还需要进行深入的研究，不断对指南进行修订，使其更适合国人。

    记者：在临床上推广这一指南的意义是什么？

    邱贵兴：指南推出后收到了很好的效果，提高了骨科医生对大手术后DVT和PE预防的认识。但目前我国对于术后DVT的预防认识仍存在很多问题，目前最艰巨的任务是如何在全国范围内骨科医生中推广指南，尤其是如何推广到基层。我们的目的是要使骨科医生认识到，手术固然重要，但术后DVT的预防也同样重要，这不仅能保证手术的疗效，也最终能降低医疗费用。

    在手术科室中，骨科手术后DVT发生率最高，但这是可以进行预防的，我院呼吸科的一项研究显示，我院骨科DVT发生率低于其他手术科室。这与我们制定了指南，注重术后抗凝预防有关，也显示了预防的重要意义。对于术后DVT的发生，我们要强调预防，要做到治未病之病，将治疗措施前移。

    先从预防关节置换术后DVT做起

    记者：为什么预防骨科大手术后DVT先从全髋、全膝关节置换术开始做起？

    邱贵兴：虽然脊柱等骨科大手术后均存在DVT发生危险，但脊柱手术情况复杂，如果抗凝用药不适当，可引起患者椎管内出血，严重者可引起瘫痪等。对于脊柱手术，制定指南比较复杂，每例脊柱手术患者的情况及手术难易程度差异很大，因此没有具体规定如何进行抗凝预防，但医生应了解脊柱手术后同样存在DVT发生危险。

    而对于全髋、全膝关节置换术，手术步骤比较规范，术后抗凝及预防用药方法很成熟，有一套规范的抗凝预防实施步骤。因此，为安全起见，我们从最基本的做起，要求全髋、全膝关节置换术后必须进行抗凝预防。

    记者：全髋、全膝关节置换术后DVT发生率高的原因有哪些？

    邱贵兴：全髋、全膝关节置换术后DVT发生率高的原因是多方面的。首先，手术本身就是DVT的极高危因素，手术操作及应用止血带止血可严重损伤血管内皮，术后长期卧床、制动又使患者静脉血流缓慢停滞，血液处于高凝状态，极易发生DVT。其次，接受关节置换术的患者多为老年人，合并糖尿病等高危因素者较多。因此，所有全髋、全膝关节置换术患者术后均须接受抗凝预防。

    记者：指南对如何选择全髋、全膝关节置换术后的抗凝药物有哪些推荐意见？

    邱贵兴：华法林价格便宜，指南仍对其进行了推荐，但在骨科术后抗凝预防中已较少应用。这是因为华法林治疗窗窄，需要密切监测国际标准化比值，应用不方便。另外，华法林还可与其他很多药物和食物发生相互作用，而接受关节置换术的患者大多为老年患者，常同时服用多种药物。

    另外，由于骨科医生自身的特点，适合骨科医生的药物既要疗效好，也要安全和方便使用。因此，我们不建议骨科医生用华法林、普通肝素（肝素长期应用可引起骨质疏松）等药物。我们目前建议用低分子量肝素。

    关于新上市的Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和磺达肝癸钠，大型临床试验显示其疗效好于低分子量肝素，安全性与低分子量肝素相似。另外，利伐沙班可以口服，便于使用，所以我们在指南中进行了推荐。与许多新上市药物一样，它们也须接受长期临床实践的考验，在使用过程中，我们需要积累这些药的临床实践经验，这就是为什么国外要对上市后的新药进行扩大临床试验的原因。

    在此，我需要强调的是，预防骨科大手术后DVT的首要方法是综合预防，即基本药物+物理预防+预防用药，切不可单纯强调药物预防。

                           文章来自:医学论坛报