——《用一代人时间弥合差距》解析健康的社会决定因素

        “今天，一个出生在苏格兰格拉斯哥郊区的孩子，其预期寿命比一个出生在仅13公里外的孩子短28年。一个莱索托的女孩有可能比一个日本女孩少活42年。瑞典妇女孕产期死亡的风险是1/17400，而在阿富汗，该比例是1/8。生物学并不能对此作出解释，相反，出生、生活、成长、工作、步入老年等社会环境因素才是导致这种国家与国家、国家内不同地区人口间健康差别的真正原因。”

    世界卫生组织驻华代表韩卓升在8月14日世界卫生组织和中国卫生部联合举行的《2008世界卫生报告》及《用一代人时间弥合差距》（中文版）发布仪式上如是强调。

    采访回来，笔者“百度”了一下“人均期望寿命、2008”，得到以下结果：人均期望寿命，北京80.27岁（2008年）、上海81.28岁（2008年）、天津79.39岁（2007年）、山西73.11岁（2007年）、青海71.40岁（2008年）、贵州69岁以上（2010年目标）……

    健康公平的差距不仅存在于穷国与富国之间，同时也存在于一个国家的不同地区之间。在健康问题上呈现不公平现象的原因，《用一代人的时间弥合差距》认为，这是“社会政策和规划欠佳，经济安排不公和政策失误掺杂在一起造成的后果”。这与传统观念中“健康和疾病问题都应由卫生部门来处理”的简单认识完全不同。

    例1 应对肥胖问题的跨领域行动

    肥胖的预防和改善需要从多种途径入手，包括提供生态的、充足的和营养的食物供给，保证食品安全，养成摄入健康食品和经常运动的习惯，以及从家庭、教育、工作环境等多个方面促成健康生活方式，并赋权于个体，使其能够做出有助于健康的选择。例如健康的城市居住环境需要城市规划专家和卫生工作者携手创造，对高脂肪、高糖分、高盐食品广告禁播等，都需要卫生和非卫生领域的紧密合作。

    例2 市场监管“打击”碳酸饮料

    对获取的限制可能是限制消费的一种有效手段。沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国和美国等通过颁布相关的法律禁止在学校销售碳酸饮料，有效干预了不健康饮食习惯。

    例3 泰国实现全民卫生保健

    在2002年，泰国通过改善门诊、住院制度和急诊室服务，治理了医疗费用昂贵的现象，依据WHO基本药物目录组织药物的供给并且尽可能广泛地保障了个人的疾病预防和健康促进等服务，成功实现了全民卫生保健。新型的全民覆盖政策废除按项目支付的模式，实行按人计费（利用税收基金向乡卫生保健服务的提供者付费）的收费方式，改善初级卫生保健的实施，并提供合适的转诊服务。

    导致健康公平差距的因素

    2005年世界卫生组织设立了健康的社会决定因素委员会。该委员会成员历时3年，在全球范围内收集了大量的证据，并加以分析整理，完成了针对“健康的社会决定因素”的报告——《用一代人时间弥合差距》。该报告认为，尽管卫生服务分配不公平是健康的社会决定因素之一，“但是，令人震惊的未成年早逝和由此带来的高额疾病负担，很大一部分都起因于人们出生、成长、生活、工作和老年生活的环境。”

    该报告认为，不可否认疾病控制和卫生体系发展，都是卫生部门的重要职责。但这些艰巨任务却并非卫生部门倾一己之力能够完成的，因为健康包含了众多社会决定因素。如“水源性疾病并非缘于缺少抗生素，而是因为肮脏的饮用水，以及那些妨碍向人们提供清洁用水的政治、社会和经济力量；心脏病并非缘于缺少防治冠心病的医疗单位，而是因为人们的生活、以及塑造人们生活的环境。”正因如此，针对健康社会决定因素的行动必须由卫生部门及其他部门共同推进。

    健康的社会决定因素大体涉及日常生活环境的不公，权利、金钱和资源的分配不公等。具体来说，健康取决于卫生环境。城市化使得人口密度增加、生活环境拥挤，疾病谱也发生改变。报告指出，肥胖流行与城市化之后人们营养结构的变革密切相关——大规模消费、速食、暴食使人们更易获得食物，而密集居住、依赖汽车等出行工具，使得人们的体力活动大大减少。要干预这些相关因素，仅有来自卫生部门的力量显然是不够的（参见例1和2）。

    改善健康公平的可能思路

    通过该委员会在全球范围内的调查研究，以及他们对贫困和社会分层的理解，揭示了导致健康不公平的普遍问题，提出了改善健康公平的三大行动原则。

    改善日常生活环境

    即改善从出生、成长、生活、工作到老年生活的环境。目前在全球行之有效的方法是——

    全民基本医疗

    卫生保健服务分布不均的现象在发展中国家和发达国家同样存在，与社会、经济、文化因素有关。委员会认为，国家政府与社会组织等应合作，以提供覆盖全民的高质量服务体系为原则，立足于保障基本卫生服务。这不仅在发达国家可以实现，在发展中国家同样可以实现。泰国已经在这方面取得了成功（参见例3）。

    重振初级卫生保健

    初级卫生保健意味着全面、综合而适宜的保健服务，强调了疾病的预防和健康促进。研究表明，强化预防措施能够有效消除全球绝大多数传染病和非传染性疾病。医务人员应该联合政治、经济、社会及文化活动的倡导者，共同呼吁对有害于健康的社会、行为危险因素进行干预。

    投资健康，回报可观

    投资健康对于推动经济发展是一项重要策略。提升社会等级中底层人口甚至是中层人口的健康状况，不仅有助于改善全民健康，还有助于增进国家的生产力。加拿大的研究表明，如果低收入组的健康状况和卫生服务利用情况能够与中等收入组相同，可以节省一大笔卫生服务成本。此外，更好的健康状况可以让更多人参与到经济活动中，因丧失生产力导致的成本减少10%~20%，则经济收入将能增加十几亿甚至几十亿加元。

    处理权利、价钱和分配不公现象

    在全球、国家和各级地方水平上，改变造成日常生活环境不公平的结构性因素，解决权力、金钱和资源分配不公问题。

    重视衡量和理解问题及评估行动的作用

    要在政府、卫生部门相关人员中扩大健康的社会决定因素相关知识的培训，从而对健康的社会决定因素进行常规监测，提高公众对健康的社会决定因素的认识，使其积极投身于改革的行动中。

    中国医改关注健康公平

    当前，中国新一轮医疗体制改革正如火如荼，《用一代人时间弥合差距》的发布对中国医改有何意义？卫生部副部长黄洁夫在参加8月14日世界卫生组织和卫生部共同发布上述两个报告的仪式时指出，《2008世界卫生报告》和《用一代人时间弥合差距》，虽然侧重点有所不同，但却有着同样的目的——鼓励各国立即采取行动，通过卫生改革，提高全体人民的健康水平，消除不公平现象。这对中国当前开展的深化医疗卫生体制改革提供了理论和政策支持，具有重大的现实意义和借鉴作用。

    此间，韩卓升称赞了中国正在进行中的医疗改革。他指出：“为强化卫生体制改革，中国政府日前公布了大胆的政策行动，强调以人为本的医疗保健和公共卫生制度。这些举措得到了高层政治承诺和支持。目前的改革蓝图提出应该强化政府在健康支付、提供服务及保护弱势人群上的作用，还强调了基本卫生服务的可及性，并力求在2011年使农村和城市地区的卫生医疗覆盖率达到90%以上。”

    （文/田晓青 常聪 图/梁毅）

                                 文章来自：医学论坛报