术后恶心呕吐（PONV）是手术后患者的不适感受。主要表现为干呕、恶心或呕吐。引起 PONV 的确切机制目前还不十分明确，但可以肯定患者病情、手术方式、和麻醉等因素都 会影响 PONV 的发生。其中麻醉药物的使用与术后恶心呕吐的发生密切相关。呕吐是一种复 杂的反射活动，与机体神经系统呕吐中枢的许多受体有关（多巴胺能、毒蕈碱能、5-羟色胺、组胺和阿片受体等）。各种麻醉药可能正是通过上述途径触发了相关受体而导致了 PONV 的 发生。本文简要介绍麻醉药物致 PONV 的病理生理机制。同时，比较静脉麻醉药与吸入麻醉药在致 PONV 方面的作用。为临床麻醉用药提供参考，有助于麻 醉医生更合理和应用的选择麻醉药，以减少 PONV 的发生，提高患者术后恢复质量。

1 麻醉药致 PONV 的原因和病理生理机制麻醉药引起 PONV 的原因与麻醉药物对多器官的作用有关。各种麻醉药可通过以下机制中的一种或多种导致 PONV 的发生。

1.1 儿茶酚胺浓度升高

麻醉药的致吐性可能与药物作用于肾上腺素受体或药物的拟交感作用有关。Jenkins 等[1] 认为在使用致 PONV 作用很强的环丙烷和乙醚后，循环中儿茶酚胺的浓度升高，而致 PONV 作用相对较弱的甲氧氟烷则不升高，并具有肾上腺素能受体阻滞作用。在给猫脑室内注射α- 肾上腺素受体拮抗剂后可诱发呕吐反应。所以交感兴奋和儿茶酚胺循环浓度升高最终作用于 呕吐中枢引起恶心呕吐。

1.2 低血压

麻醉期间动脉血压急剧下降可能引起血流动力学紊乱。低血压引起恶心呕吐的机制可能 有：①内源性肾上腺素大量释放，作用于呕吐中枢引起呕吐；②激活心室内通过迷走神经传入的机械感受器，可能引起呕吐和血管迷走性晕厥。低血压导致的恶心呕吐在椎管内麻醉中 更为多见。

1.3 内源性激素分泌

内分泌因素与 PONV 相关。成年女性 PONV 发生率明显高于男性。可能与成年女性病人 血浆内性激素及黄体酮水平升高有关，女性在月经期间恶心呕吐发生率较平时更高。麻醉药可能刺激机体产生大量激素，有动物试验证明，给动物静脉注射或脑室内给与麻醉药后分泌 大量的激素类物质包括：血管紧张素 II、AVP、蛙皮素、胃泌素、TRH 和 VIP 等。各种激素 类物质最终作用于呕吐中枢引起 PONV[2]。

1.4  消化道刺激

挥发性吸入麻醉药后 PONV 的发生率高于静脉麻醉药。这与挥发性麻醉药的物理性质有关。首先，在面罩加压通气阶段，大量气体进入胃和小肠引起胃肠道扩张和刺激。迷走神经 和膈神经刺激后引起呕吐。第二，气体弥散能力强，以 N2O 为更明显。当 N2O 的肺泡内浓度 达到 75%时，肠腔容积扩张的速度估计可达到 500ml/h[3]。肠腔的大量扩张抑制了正常的肠道运动，诱发恶心呕吐。麻醉药物可能引起胃肠道收缩功能降低，尤其降低食道下段括约肌（LOS）张力和胃动力。LOS  张力降低使胃内容物反流入食道、口腔，引起呕吐甚至窒息。LOS 张力降低并非麻醉药的外周作用，可能是脑干对传入 LOS 的迷走神经的中枢调控改变所致[4]。

1.5 颅内压升高

氟烷、安氟醚、异氟醚和氯胺酮等扩张脑血管，使颅内压升高，尤其是吸入浓度大于 1MAC时。颅内压升高会引起头痛、恶心、呕吐，并抑制胃肠道功能，促使 PONV 的发生[5]。

2 静脉麻醉药对 PONV 的影响静脉麻醉药包括镇静催眠药和麻醉性镇痛药，是诱导和维持阶段广泛应用的麻醉药物。 从早年具有高致吐性的巴比妥类、依托咪酯等发展到如今的丙泊酚，静脉麻醉药导致的 PONV 已大大降低。然而，阿片类麻醉性镇痛药仍然是麻醉药中致吐性最高的药物，甚至高于部分 吸入麻醉药。为预防和降低 PONV 的发生，必须对各种静脉麻醉药在致 PONV 方面的作用有 充分的了解。

2.1 依托咪酯 依托咪酯曾经长期应用于临床麻醉，但由于存在一些严重的不良反应影响了它在麻醉中的地位。应用依托咪酯后恶心呕吐发生率一般为 30%～40％  ，较硫喷妥钠、异丙酚和的发生率高，  Pierre  等[6]比较依托咪酯和丙泊酚  PONV  的作用后发现，女性患者运用依托咪酯后 PONV 发生率高于使用丙泊酚（26.8% vs.10%）

2.2 丙泊酚

丙泊酚增强抑制性γ-GABA 突触的活性发挥作用。除镇静作用外，亚镇静剂量丙泊酚可产生镇吐作用。Mitsuko  等[7]给甲状腺切除患者术后静脉注射小剂量丙泊酚（0.05mg/kg）， PONV 的发生率为 15%。与使用安慰剂相比减少 45%。Mayu  Nakano 等[8]术后使用氟哌利多 和甲氧氯普胺，PONV 的发生率分别为 37%和 40%，而丙泊酚组为 10%。相比之下，丙泊酚 防治术后呕吐的效果更好。关于丙泊酚发挥镇吐作用的确切机制目前仍然不十分明确。丙泊酚代替吸入麻醉药后，  PONV 的危险降低至少 20%[9]。Erb  T [10]研究发现，儿童和成人接受导管射频消融术中使用丙泊酚组发生术后恶心  21%，呕吐  6%，发生率明显均低于 异氟醚组分别为 63%和 55%。Hofer 等[11]在比较丙泊酚与七氟醚对患者麻醉后恢复的影响。 两组在术后 90min 和 24h PONV 的发生率分别为 7%vs35%（p<0.001）和 33％vs52%(p=0.001)，显示丙泊酚静脉麻醉较吸入麻醉药能显著降低 PONV 的发生。Visser [12]报道丙泊酚全凭静脉 麻醉（TIVA）使住院患者术后 72h 恶心呕吐发生率减少 15%，非住院患者减少 18%，较异氟醚-N2O  联合麻醉显著降低。Rohm[13]等发现，异氟醚组术后呕吐的发生率显著高于异丙酚静脉麻醉组(33% vs. 10%)以上的研究报道均显示丙泊酚在降低 PONV 发生率方面具有独特的优 点，不仅能降低 PONV 发生率，而且可能有止吐作用。

2.3 咪唑安定

亚催眠剂量的咪唑安定同样具有治疗 PONV 的作用，且无过度镇静和心血管不良反应。Sanjay 等[14]报道持续输注咪唑安定 0.02  mg/kg•h 能有效预防 PONV，术后 24h 内恶心率为6%，无呕吐发生。Unlugenc 等[15]给出现恶心的患者静脉注射 2mg 咪唑安定后 87%的患者达 到治疗效果。说明咪唑安定具有抗 PONV 的作用。可能是由于咪唑安定对抗 GABA 受体，抑 制多巴胺的释放，和抗焦虑等作用。

2.4 氯胺酮

氯胺酮引起 PONV 的机制可能与内源性儿茶酚胺释放有关。氯胺酮分离麻醉 PONV 发生 率较高，约达 30%[16]。小儿氯胺酮麻醉下行斜视矫正术 PONV 的发病率更高达 90%。小剂量 氯胺酮其本身不产生镇痛作用，但是与阿片类药物联合应用时可减少阿片的用量，比单独用药镇痛效果更好。在术后疼痛治疗中小剂量氯胺酮单独应用或与阿片类药物联合应用，与单 独给予吗啡比较，术后恶心、呕吐明显减少 [17]   。

2.5 阿片类镇痛药 

阿片类镇痛药是引起 PONV 的重要危险因素，围手术期应用大大增加 PONV 发生。Roberts 等[18]的研究报道，应用阿片类药物后，恶心和呕吐的总发生率为  23.8%和  51.3%。术前应用 吗啡 10mg，PONV 率可高达 75%-80%，与阿托品合用 PONV 发生率可降低。吗啡的催吐作 用系直接刺激第四脑室底部化学感受区，反射性兴奋呕吐中枢所致。吗啡用量超过  15mg  可 抑制呕吐中枢，产生镇吐作用，但抑制呼吸。吗啡的致吐与镇吐效应可能与中枢内存在不同阿片受体有关。麻醉前使用哌替啶 PONV 发生率约 60%。芬太尼 PONV 发生率达 64%。新型 芬太尼类药物瑞芬太尼（13%）、舒芬太尼（35%）、阿芬太尼（12%）都较芬太尼  PONV 发生率低[19-20]。新型麻醉性镇痛药具有快速短效的特点。在以丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉 中使用瑞芬太尼等短效麻醉性镇痛药不会增加 PONV 的发生[21]。

3 吸入麻醉药对 PONV 的影响

吸入麻醉药作用于中枢神经系统的细胞膜产生全身麻醉作用。吸入麻醉药对大脑皮层和 呕吐中枢有刺激作用，催吐作用高于其他麻醉药物。最早的吸入麻醉药目前已被淘汰的乙醚 PONV  发生率高达 50%，系药物刺激呕吐中枢和胃粘膜所致，另外也与脑脊液中内源性儿茶酚胺浓度升高有关。目前仍在应用的 N2O  PONV 发生率约为 33%~49%  。关于  N2O 是否对 PONV 的发生起促进作用一直存在争议。许多研究也得到了不同的结果。Bortone  [22]的研究发现,给接受腹股沟疝修补术的儿童吸入七氟醚或七氟醚-70%N2O 混合气体后两组发生术后呕吐的比例分别为15.5%和 14.3%(P=0.9) ,N2O 并不增加 PONV 的发生。而 Vanacker [23]在一项 60 名接受乳腺手术的妇女参加的试验中，给患者随机施行地氟醚－空气－O2 和地氟醚－N2O 混合吸入麻醉， 结果发现地氟醚－N2O 混合组 PONV 发生率显著高于空气－O2 组。解释这种现象的机制是由 于：①N2O 促进儿茶酚胺释放，刺激交感神经。②N2O 弥散入中耳使中耳压力改变，牵引圆窗膜，刺激前庭器，③  N2O 弥散入肠腔，引起肠腔扩张，最终激活延髓多巴胺能系统使内源性阿片肽分泌增多。自从含氟类麻醉药代替传统乙醚和 N2O 用于临床麻醉后有效减少了 PONV 的发生，目前 PONV 的发生率约为 20%-30%[24]。在低浓度时有抗呕吐作用。现临床上主要使用异氟醚、安 氟醚和氟烷，它们的 PONV 率比应用阿片类的平衡麻醉低，它们三者之间的差异很小，其恶 心率分别为 19.1%，18.5%  和 18.3%。呕吐率分别为 11.5%、11.9%和 12.6%[25]。一项 1180 名 PONV 高危患者参与的随机临床试验结果显示，术后早期（2h 内）发生的 PONV  与吸入麻醉药的剂量密切相关。几种吸入麻醉药的优势比分别为：异氟醚  19.8%，安 氟醚 16.1%，七氟醚 14.5% [26]   。Song 等对 250 例病人资料分析发现，安氟醚、氟烷、异氟 醚恶心呕吐发生率分别为 22％、47％及 47％，但这 3 种麻醉药与芬太尼联用恶心呕吐发生率增高[27]七氟醚术后恶心呕吐比异氟醚更多见。Karlsen  等[28]的实验发现，术后  24h  内地氟醚组PONV 的发生率为 67%，异氟醚组为 22%，(P<0.01)，七氟醚组为 36%。异氟醚组显著低于 地氟醚组。而对早期在 PACU 中 PONV 的发生率比较发现，高溶解度的异氟醚（4%）同样 显著低于低溶解度的地氟醚和七氟醚（共 28%）。

目前掌握的数据仍不能十分明确地显示各种吸入麻醉药在引起 PONV 方面存在的差异。导致这种结果的原因可能是由于试验中混杂的危险因素太多（例如性别、晕动症史、PONV 史、吸烟、阿片类药物和预防性使用镇吐药等），较难完全控制。

4 结论

随着现代麻醉技术的不断发展，人们对许多麻醉后并发症的认识日趋充分，治疗措施也日益完善。但是，对 PONV 仍未引起足够的重视。PONV 不但增加患者术后的痛苦，还有可能引起更加严重的并发症。因此，我们认为在 PONV 发生前加以有效预防，效果可能更胜于事后的治疗。根据 Tong 等[29]在 PONV 管理指南中的建议，麻醉医生应在术前合理评估患者 发生 PONV 的风险，根据个体情况和手术需要合理选择麻醉方法和麻醉药物，对高危患者尽可能选择区域阻滞麻醉，全麻中应减少吸入麻醉药的用量，术前预防性使用止吐药。多管齐 下，能有效降低 PONV 的风险。

目前，大量研究均认为吸入麻醉药发生 PONV 的风险高于静脉麻醉药。但是，由于患者的个体差异、用药量和浓度的差异、阿片类药物以及其他多种混杂因素的影响，吸入麻醉药 和静脉麻醉药对 PONV 的确切作用仍很难作一定论。为了减少单一药物对患者的不利影响，我们主张使用静吸复合麻醉的方式，减少单一药物的剂量和浓度。同时，以非甾体类抗炎镇 痛药（NSAIDS）与阿片类药物联合用于术后镇痛。通过药物的协同作用，既能达到理想的镇痛效果，又可减少 PONV 的发生。使患者既能享受舒适麻醉，更能享受舒适康复。