穆心苇 施乾坤 牛永胜 陶 和 南京医科大学附属南京市第一医院ICU 南京 210006<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 无创机械通气(Nonivasive Mechanical Ventilation, NMV)是一种非侵入气道性的辅助通气方式。使用NMV不需要气管内插管或气管切开,而直接通过面罩(或鼻罩)来进行机械辅助通气。其模式包括容量控制通气、压力控制通气、双水平气道正压通气、连续气道正压通气等。研究显示,NMV对部分急、慢性呼吸衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺气肿等有肯定的治疗效果[1-3]。近年来又被人们应用于拔管和撤离呼吸机的过渡期中,并提出了有创-无创“序贯”机械通气(ENMV)这一概念[1],它是指接受气管插管机械通气的患者,在未完全满足拔管和撤机的条件下,提前拔管,改用无创通气,然后逐渐撤机的机械通气的方式。ENMV是目前慢性阻塞性肺疾病(COPD)通气治疗的一种新的策略,得到国内外同道的关注,被誉为COPD通气技术的一大改进。国内外学者研究早期拔管继以无创通气其转换时机不尽相同,国内王辰教授提出以“肺部感染控制窗”的出现为切换点,具可操作性,取得了成功的经验[2]。受此启发,最近我们将NMV应用于体外循环下行心血管手术后出现心功能不全并发低氧血症的危重患者,取得了令人满意的效果,现报道如下。 病例介绍 例1.男,57岁。入院诊断“冠心病,亚急性前壁心梗、陈旧性下壁心梗、室壁瘤,慢性支气管炎”。因CAG+PTCA+自体骨髓干细胞移植术后心脏压塞,急诊体外循环下行心脏破裂修补术、室壁瘤折叠、心室内血栓清除术。主动脉阻断36分和66分。术后出现心、肾功能不全,双侧胸腔积液。有创通气72小时后试停机1小时查血气分析PaO2 66 mmHg, PaCO238 mmHg ,伴胸闷,呼吸34次/分,未能停机。84小时后再试停机1小时查血气PaO2 93mmHg, PaCO233mmHg ,拔管。1小时后,诉胸闷,伴呼吸浅促34次/分,心率增快、血压升高,SpO2 95%,予以BiPAP呼吸机面罩无创通气,S/T模式,IPAP 8 ~ 16cmH2O,EPAP 4~6 cmH2O,FiO2 0.5。4小时后血气:PH7.485 , PaO2 105 mmHg, PCO238mmHg BE +4.9,呼吸 22次,无创通气持续20小时后撤机,术后第5天转出ICU。 例2.男,42岁,因“主动脉夹层瘤Ⅰ型,” 在深低温停循环下行升主动脉+主动脉弓人造血管置换术。主动脉阻断103分,停循环62分,术后17小时完全清醒,肌力恢复满意,血液动力学平稳,遂停机拔管。停机前30分钟血气分析PH7.385, PaO2 104 mmHg, PaCO2 34mmHg BE 3.4。拔管后2小时,出现低氧血症,SpO2 88~91%,气促,PH7.429 ,PaO2 54mmHg,PaCO2 32mmHg , BE -1.4。予以面罩无创通气,S/T模式,IPAP 12 cmH2O,EPAP 5cmH2O,FiO2 0.5。5小时后PH7.410 ,PaO2 86mmHg,PaCO2 28mmHg, BE -5.4。无创通气持续36小时(除饮食、咳痰、雾化拿掉外)成功撤机,术后第四天转出ICU。 例3.男,28岁,105公斤。因扩张性心肌病,行同种异体原位心脏移植术。术后18小时因右心功能不全,胸腔积液,出现呼吸困难、低氧血症伴血压下降(85/53 mmHg ,HR110次/分),SpO2 92%,PH 7.541,PaO254mmHg,PaCO223 mmHg, 使用BiPAP呼吸机面罩无创通气2小时后,症状改善,PH 7.511,PaO290mmHg, PaCO234 mmHg,SpO298%,血压106/57 mmHg, HR96次/分,连续应用3天后,鼻梁上轻微压疮改为间断使用,共用6天,成功撤机。 |