陶为科教授微访谈全辑：产科麻醉和循证医学
产科麻醉是麻醉领域长盛不衰的讨论主题，近年来关于循证在产科麻醉中的讨论也越来越多。丁香园麻醉版版主@texasmousedoc（陶为科教授）曾在丁香园论坛里做过很多关于分娩阵痛、产科麻醉、循证医学等方面的分享。我们特别邀请了陶为科教授做客微访谈，与大家畅谈“产科麻醉和循证医学”。
陶版主不仅在分娩阵痛和产科麻醉领域造诣颇深，在循证医学、挑战权威等方面也有不少独到的见解。以下是陶版主本次微访谈内容汇总： 向 @陶为科 提问：您好，您多次提到术中放弃使用胶体，但如果出现大量的出血（例如较大的子宫肌瘤切除术），又没有达到必须要输血的地步，此时只能用晶体来扩容么？还是要联合使用血管活性药物、血浆等制品？ 大量出血，医生望眼欲穿，这个我十分同情。希望麻醉外科产科输血等科室能在今后几年内，建立合法条款，缓解输血这个难题。中国人并不缺血（看看温州动车事故后大家献血热情就知道了），但的确管理太落后。 大量失血，没有达到输血地步，为什么不能仅用晶体？用胶体是为了防止水肿吗？胶体到了血管外，造成的是更严重更顽固的水肿。单纯升压，也被证明对于开放性伤口的出血是有害的。胶体＋升压过高＝失血更严重。如果有凝血功能障碍（创伤外科病人，入院时已经有30%的患者有凝血功能障碍，产科病人本身就是高凝高溶的活性状态），早补血浆等是有益的，但一般临床经验看，补红细胞在先。或许你认为 Hb 没有到达一定数据，但 Hb 在没有扩容前，即使是大出血，也可能是正常的。 向 @陶为科 提问：陶教授您好。 无数多的参考书都介绍了胶体在补充血容量上的优势，为何您认为它一无是处、还荼毒生灵？ 同样也有无数文献显示胶体不能改善预后，还有无数文献显示过敏，抑制血小板，影响肾功能。胶体出现多年，还有争论，这本身就说明这个东西没有明显优势。价格贵，这个是不争的事实。我们抢救过无数个失血性休克的，没有一个是靠胶体救活的，相反，如果用了人工胶体，血小板被抑制，或许出血会更厉害。我如果到美国的创伤外科和产科去挂人工胶体，手术医生会白眼瞪死我。 向 @陶为科 提问：陶教授，你好！请问我们一般用的重比重（10%糖水加布比卡因）、轻比重（加注射用水），但布比卡因并没有跟糖水结合，当其注入蛛网膜下腔后与脑脊液稀释？此时还能算重（轻）比重吗？是不是都已经成等比重了？也就是对平面的调整影响如何？ 1991年（A&A），一组瑞士研究人员做的和你一样的研究（老美不会去做这个－大家都用原厂配制好的制剂），把 0.5%的布比用糖，等渗盐水，和注射用水稀释，观察到的麻醉层面和血压三组间有差别，所以三者的比重还是有差别的。Anesth Analg. 1991 Jun;72(6):779-84. 向 @陶为科 提问：陶教授，请问血小板低的患者应该在椎管内麻醉操作前多长时间输血小板比较好？对于血小板正常者，其它凝血指标，如PT、APTT一般多于多少属于禁忌（或者慎用）椎管内麻醉？ 正常妇女，没有妊高症，不必查凝血指标和血小板。这个问题，我们在国内反复交流过。你们常规查的这么多东东，有几个是异常的？当然，如果患者有妊高症，当然需要查。如果患者经过了抗凝治疗，或有血液疾病，当然需要查。患者入院后，一般有血常规，附带血小板，看看也无妨。没有出血症状的产妇，查这些东西是无意义的。 如果凝血功能显示仅仅超出正常范围一点点，而又没有临床出血病史和体征，这就要考虑钟形曲线的两个小脚现象了。仔细询问病史，仔细体检，权衡患者风险（是否气道困难），和患者交流，达到共识，区域麻醉还是完全可以的。 向 @陶为科 提问：陶教授，请问剖宫产腰麻时患者一般取左侧还是右侧位比较好？个人习惯患者取左侧卧位操作比较顺手，但这样操作完后患者如果再左倾会不会影响麻醉效果（只麻一边）？而右倾会加重仰卧位低血压综合症？ 完全的左侧或右侧卧位，对大血管均无压迫，所以无所谓。2003 年有人比较完全左侧卧位和左侧斜位，发现完全左侧卧位对血压影响小。2006年有人比较坐位和右侧卧位，发现坐位穿刺容易，低血压发生少。完全左侧和完全右侧直接比较的研究，尚未见到。 向 @陶为科 提问：陶教授你好！请问一位前置胎盘大出血的病人，是先输血还是等手术止血后再输血，哪个更为合理？ 前置胎盘的出血，在没有纠正病灶的情况下，病人不会得到改善，所以即可手术是硬道理。麻醉医生的功夫，就在这种病例中显示出来。生命征平稳的，可以麻醉，生命征不平稳的，也要能麻醉，还要做到病人不知晓。麻醉医生赢得手术医生的尊重，也是通过这样的病例达到的。 向 @陶为科 提问：教授您好！剖宫产合并心衰者，部分会选择硬膜外麻醉。取胎后，常有血压下降等现象。考虑两方面：一，取胎后子宫收缩，回心血量增加，心衰发作；二，麻醉后血管扩张所致。两种情况出现时间点接近，均约15分钟（取胎与硬膜外阻滞达峰时间），但处理却完全不同。特请教，谢谢！ 首先，合并心衰，为保持氧和和病人舒适（不能平卧），全麻为好。剖宫产时，手术野失血为800－1200mL，这个量一般能抵消产妇的超负荷血容量状态，血容量过多，不是引起心衰的原因。如果病人本身由于瓣膜或心肌病，试产时，子宫收缩导致患者进入心衰，这个还是常见的。麻醉导致的血管扩张非常常见，这个一般发生在麻醉后，取胎前。 向 @陶为科 提问：陶教授你好：用0.75%布比卡因+10%GS（1:1）,2.5ml注入腰麻后病人感觉双下肢麻木难忍，导致病人很烦躁，考虑哪些因素？ 陶教授你好：用0.75%布比卡因+10%GS（1:1）,2.5ml注入腰麻后病人感觉双下肢麻木难忍，导致病人很烦躁，考虑哪些因素？ 国外的腰麻布比，用的是 8.25%的糖，是出场前就配制好的。注射后，有发热和麻木感，是麻醉成功的标志，如果是严重麻木或疼痛，就要注意了。你如果是自己配制，这个不规范，且不能控制好pH值等因素，况且，很可能有防腐剂。建议大家购买专门的腰麻制剂，不行就用等渗的。 向 @陶为科 提问：教授您好，向您请教高龄产妇特别是二次剖宫产，病人出现心衰几率较大时，作为基层医院麻醉中应该怎样处理。如果已有心衰怎样麻醉及术中管理。多谢指教。 第二次，甚至是第三次，第四次剖宫产，心率变化不是主要的，主要的风险是手术时间长，出血和子宫切除的机会高。准备好多个大号静脉，加温，提前备血，必要时，血液制品到手术室后再开始（blood in the room），是打有准备之仗的关键。产妇心衰，如果说心肌病，可能需要全麻紧急剖宫产。如果是液体过多，多可用速尿解决。 向 @陶为科 提问： 陶教授，您好！现在国内会阴侧切率超级高，我想你也有所耳闻，也许这些可能是产科医生和助产士专业的内容，我想了解美国产妇的会阴侧切率的状况，他们是如何有较低的会阴侧切率，而作为产科麻醉医生能为此能作一些什么工作？ 肥胖是现代社会的顽疾。可悲的是，有资料显示，目前6－7岁的中国儿童，比同龄的美国孩子体重还高。15－20年后，这就是我们要对付的人群。美国人中，150－200kg 的也有。对于这类患者，穿刺的确和困难。我们一般采取腰硬联合（硬膜外针为超长的，约13cm，然后用超长的腰麻针给药）。此外，我们最近购买了超声，用于引导穿刺。由于产妇的饱胃和误吸风险，肥胖患者误吸风险更大，诱导时缺氧发生更快，所以椎管内麻醉不会被全麻取代。我们能做的，就是改善自己的技术，改善自己的设备，提高穿刺成功率。 向 @陶为科 提问：能不能也就这样认为：七氟烷实际上是溶解入血的，只是它的血气分配系数小，效率高，没溶多少就达到平衡？那又如何理解不同心排量、不同肺循环对吸入麻醉的影响呢？谢谢！ 你这是在考我了。我认为，分配系数，是一个药物的特性。分配系数低的药物，血液能“容纳”的浓度就低（胃口小），吸入后很快就到大脑里去了，而分配系数高的，血液要吸收很多（胃口大）后，才会有”空余“的药入脑，结果就是起效慢。 向 @陶为科 提问：陶教授您好，请问您觉得就产科麻醉而言是以椎管内麻醉为主，而妊娠过程中由于体位原因出现腰痛的机率明显增大，有何方法能更好的避免产后要痛的发生？ 腰痛的发生，和长时间产妇固定在某体位有一定关系，勤换左右侧卧，不仅可以减少子宫对大血管的压迫，还可以减少产妇疲劳和腰痛。明显剧烈的腰痛，还要考虑到胎儿位置的因素，如，枕后位胎儿下降过程中，患者背痛明显，此时，需要向产科同行咨询。 向 @陶为科 提问：尊敬的陶版主，广州讲课内容涉及产科大出血的处理。对于临床出血性休克病人是否有借鉴意义？创伤性出血休克首先表现为凝血障碍吗？如果是，那么应先输血浆及凝血因子？然后输各种血制品？但这样处理和输血指南以及教科书上出血性休克处理不同。如何看待这个问题？谢谢！ 对于失血性休克，要看看患者的具体情况，如，如果是高年，有心脏病史者，输血要早，以免心肌缺血，而对于年轻小伙，可以相对迟一点。当然，这个还要看患者是否有挤压复合伤。产妇和普通病人相比，出于相对高凝状态，其凝血和抗凝系统，出于一种活跃的平衡状态，对于失血性休克带来的 DIC 等，出现较早。此外，产妇的中枢系统，可能也处于活跃状态（席汉综合征，很少见于非产妇）。所以普通外伤，输血指南在 Hb7g 开始，而产科书上建议 Hb8g开始。 一般说来，纠正红细胞的不足，永远是是第一位的，因为正常人，只需要 30%的凝血因子存在，就可以达到凝血，只是外伤或产妇失血性休克患者，由于组织损伤，低温，稀释等因素，凝血异常出现一般会更早，所以开始输含凝血因子的血液制品，会比想像的要早。近年有人提出红细胞：血浆：血小板比例按1：1：1来输，但我知道，目前这还没有获得多数人采纳。 向 @陶为科 提问：请问陶教授一个关于输入血管之后的液体到底是怎样的走向以及这个过程的时间的问题。比如输入500ml林格液，这500ml林格液所起到的扩容作用可持续多久，这500ml林格液都到哪去了？ 对这个问题一直很迷茫。书上一直翻不到满意的答案！希望能得到陶教授的详细回答。非常感谢！ 经典教科书（如 The ICU Book）上说，一升晶体进入血管内，一小时后仅有180mL留在血管内，其他都成为组织间液体和细胞外液。一个大手术下来，晶体6－7升，术毕患者全身及气道肿胀，这是很常见的，但会在术后一天内恢复，没有什么可怕的 － 只是拔管或更换双腔管时要注意，注意行漏气试验，必要时，准备好气管交换导管（tube exchanger）。 向 @陶为科 提问：尊敬的陶版主，您能讲解下产科用药不，哪些药对产妇哺乳以及新生儿有影响？ 现代医学，对新生儿影响的药物很少。即使是大家常常使用的咪唑，芬太尼，吗啡，酮咯酸（ketorolac），局麻药，对新生儿的影响都是很小的。 Babycenter 网站里，列出了哺乳期安全，可能安全，可能有害，不安全的药物列表，但对于普通健康妇女而言，不会去考虑太多。 http://dxy.me/y2MFra 向 @陶为科 提问： 关于产科麻醉，我想提问的是，重度妊高症病人麻醉手术过程中的输液问题。此类病人，一般都合并水肿、高血压、低蛋白血症等症状，请问术中输液输什么，晶体or胶体，输多少，速度？谢谢！ 理论上，妊高症患者血压高，血管通透性增加，血浆蛋白低，肺水肿风险高。但这类患者同时，也存在有血管内容量严重不足的情况。区域麻醉后，血压掉得很厉害，然而其基础值又要求较高。补液的总体原则是根据区域麻醉的需要（腰麻后约需要500－1000mL液体代偿血管扩张），和补充手术中失血。这类患者，胶体完全没有必要。如果有人说胶体会留在血管内，那他们是太把机体看简单化了。众多研究表明，胶体可以到达血管外，到了血管外，反而难得出来。所以，请大家为病人行行好：放弃胶体。 输液的速度，需要看病人血压下降的速度，一般不要过度顾忌肺水肿，保持循环稳定是母婴安全的主要措施。妊高症的肺水肿，出现在术后的多，这里的主要原因是组织水肿随着胎儿娩出而改善，液体进入血管内，加上其他药物泵带入的液体没有得到重视所致。肺水肿在术中是很少见的。 向 @陶为科 提问： 您好！在产科手术椎管内麻醉手术中，血小板减少到多少不打椎管内麻醉？ 妊娠期间，血小板会比普通人低。血小板减少，需要区域镇痛或麻醉的很多。可承受的最低值，随着人们意识和经验而改变。美国血小板正常下限是15万。病史和体检没有出血的情况下，目前产科麻醉医生可以接受的下限是：硬膜外7万5，腰麻5万。中国人血小板正常值比美国发表的要低，大家可以推算，但有两个前提：1），病史体检中，没有出血史；2）血小板数字的趋势，比单纯的数字更重要：如果血小板在短时间内不断下降，这不仅可能意味着穿刺时，血小板会更低，还涉及到拔导管时面临的出血问题。 向 @陶为科 提问：请问剖宫产腰麻后，仰卧位低血压的发生率是多少？ 取决于药物的浓度和总量。在美国使用的高比重，高浓度 (0.75%布比），低血压可达 50%以上。事先给液体，子宫左侧移位，合理血管活性药物使用，可以纠正低血压，不是什么大不了的事。 向 @陶为科 提问：您好，我想请问：大多数时候，镇痛分娩可导致第三产程延长，那么镇痛分娩的持续时间最佳范围是什么？如果时间过长，对产妇和新生儿有无影响？如果出现第三产程产妇产力减弱，应当如何处理？ 你是不是说的第二产程？分娩镇痛对第一第二产程研究较多，对第三产程很少有人会感兴趣，Who cares? Right？ 分娩镇痛平均延长第二产程13分钟，但对胎儿无影响。综合对产妇的镇痛效果和紧急情况下硬膜外的优势，这13分钟是可以接受的。 至于第三产程，2002 年加拿大Rosaeg等发现，有了分娩镇痛，胎盘娩出更快（25 vs. 40 min）。我想，其机理在于：无痛后，儿茶酚胺减少，子宫收缩反而加强；此外，有了无痛，腹部挤压，胎盘牵拉比较容易被患者忍受，医生娩出胎盘更得力。 向 @陶为科 提问：请陶老师介绍下剖宫产术后镇痛的经验与管理模式（APS？），止吐药，如5HT3拮抗剂影响泌乳吗？我们观察到术后24小时以后疼痛似乎明显减轻，静脉与硬膜外镇痛停了，很多产妇表示可以忍受，这一点不知有无文献证据？ 剖宫产术后镇痛，可以使用硬膜外，静脉，或鞘内吗啡（不含防腐剂）。硬膜外可以用局麻药，或阿片；静脉可以用吗啡；鞘内可用不含防腐剂的吗啡。术后24小时停止使用，大多产妇可以接受，因为患者要下地活动，要和胎儿亲密，喂奶，会见亲友等。事实上，鞘内吗啡，作用只有24小时。24小时后，疼痛多不明显，可以用酮咯酸（ketorolac）或其他弱效止痛药管理。 向 @陶为科 提问：陶教授，您好！几乎所有书上都说产科麻醉腰麻用药量要减少，布比卡因10mg足矣，但我碰到过多次L3、4腰麻向上给药15mg布比，小孩出来后就一直喊疼（不单是宫缩痛），甚至缝皮时只好加芬太尼，一个多小时手术时间，结束时双腿都能抬起活动自如。是我麻醉时有没注意的地方吗？ 我在“深麻醉，浅麻醉，镇痛，减痛”帖子里谈过，国内的教科书，似乎没有着重强调麻醉的完好。在我和其他美国同行看来，在中国施行的麻醉，往往是不足的，镇痛没有达到，仅仅只是减痛罢了。写书的人，要自己或自己的太太在台上经历一次，就知道了。Chestnut 产科学引用 Cavalho 的研究，在10微克芬太尼，200微克吗啡的配合下，布比的ED50是7.25mg，ED95 是13mg。我做过很多亚洲人的剖宫产，剂量也是如此。特别是在没有鞘内阿片的配合下，10mg更是不足，或许连ED50都达不到！ 少用布比，为什么？是吹牛还是逞能？产妇胸部挤压，子宫外翻，或是接近完成时，撕心裂肝的叫，是对麻醉医生最大的嘲讽！低血压可怕吗？低血压是可以用药物和液体治疗的。所以，作为一名合格的麻醉医生，要做到为患者完全镇痛，不要自乐于“用量少，液体少”的误圈中。 向 @陶为科 提问：您好，我想请教您一个问题' 最近我完成了三励剖宫产全麻' 方法如下 '消毒铺巾后静脉注入异丙酚' 置入喉罩 '持续泵异丙酚' 开始手术' 待取出胎儿后再给予芬太尼或瑞芬'和肌松药' ''''取出的胎儿评分都比较好 请问'我这种方法可行吗?有什么要注意的? 喉罩用于剖宫产，本身是不适合的。或许有人说某种喉罩安全，你看看产妇胃里有多少东西，你就会知道了。用喉罩，究竟为什么？省钱？省时间？我看是哗众取宠。或许你做3例，甚至100例没事，到第101例来个误吸，你就会追悔一辈子。对不起我说话太直，目的是希望你注意。胎儿取出后给阿片，最好是有中长效的，像吗啡什么的。芬太尼如果马上有IV镇痛泵接上，倒也是可以。瑞芬作用太短，花了钱，效果差。 向 @陶为科 提问：椎管内麻醉神经并发症比如：使用麻醉穿刺包时使用持物钳；碘伏消毒液倒入穿刺盘里；从玻璃瓶里抽局麻药，经常看到玻璃片在里面等等。以上这些都可能污染进入珠网膜下腔，不知道陶教授是怎么打腰硬联合麻的，可否提供细节？ 你说得很对，美国的神经并发症，在2万5分之一，远远低于国内，这和药物质量有关，也和一些细节有关。1，消毒剂，有自己的小盘子，远离药物盘：2，消毒剂分别小包装，不要用大瓶子倒；3，先抽好药，再撕开消毒药物包；4，凡是椎管内使用药物，都要用带过滤器的针头抽；5，穿刺点L3－4，要达到高层面，靠的是药物量（每个层面约需要2mL），而不是靠高进针点。 向 @陶为科 提问：尊敬的陶版主，请问孕妇在孕期（中后期）行非产科手术时，如果必须选择全麻，全麻方案如何选择？有无循证医学依据？ 没有这样的规定。胎心监测，请产科在场，是关键。什么麻醉方式，无所谓。 向 @陶为科 提问：（下）我就又重新作了腰硬联合麻醉，腰麻醉用了布比12mgl加芬太尼10ug，效果仍不能满足手术需要，后来硬膜外用药近25ml效果才理想。不知道陶老师在这方面有没有更好的建议？ 你或许记得Cynthia Wong 和我在广州和大家交流的：如果用2%利多卡因做硬膜外剖宫产，需要加1:20万肾上腺素，最好要加阿片（如2微克/mL芬太尼），否则效果很难好。如果分娩镇痛时间已经很久，超过10个小时，所需要的量也会很大，或者根本无效果。分娩镇痛转剖宫产麻醉，成功率随地区和病人情况，变化很大。最好的方法是，在决定剖宫产后，立刻评估镇痛效果，如果效果不是很确切，最好改做新的腰硬联合。由于此时鞘内间隙小，腰麻剂量可以小一点（10mg左右，加20微克芬太尼），如果镇痛效果不好，可以在硬膜外追加。硬膜外加药,本身可以压迫鞘内间隙,使腰麻层面上升(有人研 究,硬膜外给10mL盐水,也可以使腰麻上升四个层面),同时硬膜外麻醉药,和腰麻麻醉药有协同作用。 向 @陶为科 提问：最近做了几例术中羊水栓塞或者疑似羊水栓塞的病人。我想请教您一个问题，如何提前预判断有羊水栓塞的病人，提前干预？ 羊水栓塞的特点，就是不可预见性和不可预防性（unpredictable and unpreventable），且诊断需要排除其他因素。书上说的什么风险因素，如胎盘早剥，引产等，太没有特异性，说的等于没说。所以，对于羊水栓塞，与其说向早诊断，还不如说早处理：控制气道，维持循环。提前干预，没有必要，也不可能做到。 园子里很多突发死亡的，可能都和深静脉血栓（DVT）形成有关。产妇高凝状态，加上卧床不动，手术中没有下肢挤压袋，DVT 是十分可能的。我认为，在国内还没有建立 DVT 预防措施前，所有的羊水栓塞诊断，都不能成立。 向 @陶为科 提问：陶教授，您好！我想请教一下妊娠合并脂肪肝的病人如何麻醉 如果没有明显的肝功能异常，处理和正常人无异。如果肝功能不好，要注意凝血功能。如果全麻诱导，剂量不会改变很多，因为异丙酚的第一次作用消失，不是靠肝，而是靠再分布。 向 @陶为科 提问：孕29周合并艾森曼格综合症，肺动脉高压约127，氧饱和度66%，心功能4级。剖宫产终止妊娠，硬膜外麻醉，胎儿取出后不久呼吸心跳骤停，即刻气管插管抢救，无效，最终死亡。事后有的麻醉科主任建议直接上全麻，硬膜外不好控制。请教陶老师，对于这类病人，哪种麻醉更合适？谢谢。 艾森曼格综合症，是个举世难题，而这类患者，是不可能等心肺移植后再生产的。条件好的医院，或许会有Nitric Oxide吸入，部分降低肺动脉压。区域麻醉，到不是完全不可，这取决于患者的病情和是否有其他应急措施。你的这位患者心功能如此差，全麻比较更合理 － 至少可以改善氧和，尽可能降低肺动脉压，减少体循环压下降。不过，这类患者，无论任何麻醉，都是随机，死亡是不幸的，但也没有必要去责怪医生。 向 @陶为科 提问：陶教授您好！我想请教一下产科麻醉术中产妇寒战浑身发抖该如何处置？这种情况还挺多见的，多谢！ 你或许注意到，有些患者还没有进入手术室就开始发抖，有些是腰麻后开始。这里分别是紧张和温度降低的缘故。安慰病人，为患者加温（用热毯，提高室温，用加温后的液体），可以减少病人不适，必要时用点杜冷丁。寒颤本身不可怕，但患者体温过低，可能增加感染机会，这个在直结肠手术得到证实。 向 @陶为科 提问：请问陶教授，若产妇背上，即穿刺点处有纹身，能行椎管内麻醉吗？ 有纹身患者实际上很好。纹身多是患者年轻17－18岁，身体尚未发胖时做的，一般在身体正中。等到育龄发胖，加上怀孕，骨性标志不明显，而纹身此时可以帮助确定中线。纹身本身不是穿刺的禁忌症，可以绕开，也可以直接穿过。 向 @陶为科 提问：陶老师您好！产科椎管内麻醉中怎样来平衡麻醉效果与下肢麻木不适的关系，是选择短效药物吗。 麻木不适，是镇痛和麻醉成功的标志。我们在腰麻后，问病人：脚发热发麻没有？如果是，我们就庆幸药物有效。此时只要安抚病人即可。麻醉医生做事，处处体型病人，病人知道下一步会有什么情况。如果事先告知这是麻醉后的正常现象，病人不会紧张。我在国内工作时，国内同行就觉得我和病人交流很多，安慰很多，病人也很安心。这是我多年工作的习惯。 向 @陶为科 提问：陶版主 择期剖宫产禁食时间是多久？ 如果是真正的无紧急的择期情况，如未发作的足月臀位，或不能经阴道试产的重复剖宫产，禁食要8小时。但产科往往有各种各样的情况，8小时达不到，这个会增加麻醉风险，手术的急迫性，要产科医生在病历里注明。 向 @陶为科 提问：陶教授您好！在最近阅读的一些有关产科麻醉的知识中，学生有几个疑问想向您请教：1.妊娠期间肾上腺髓质分泌有何改变？孕妇对儿茶酚胺的反应如何？很多书只提到皮质激素的改变；谢谢！ 产妇疼痛会增加儿茶酚胺释放，儿茶酚胺会使宫缩减弱。施行硬膜外后，儿茶酚胺降低，宫缩和增强，此时如果缩宫素在继续，有可能会导致胎心降低，所以施行剖宫产时，最好暂时停用缩宫素，等病人稳定后再重新开始。 向 @陶为科 提问：2.全麻剖宫产，部分书籍提及诱导用药只提到镇静（如硫喷妥钠、异丙酚）与肌松剂（如琥珀胆碱），均为提及抑制心血管反应的药物，是否可以认为抑制心血管反应的药物并非非要不可？国内两种异丙酚说明书均禁用于孕妇，我们用异丙酚诱导剖宫产是不是会有点顾虑？ 几乎所有的麻醉药，对心血管系统都有抑制。氯胺酮导致交感兴奋，但其对心肌的直接作用仍然是抑制的。依托米脂只是作用小一点罢了。人有一定的代偿能力，对全麻诱导药物可以代偿。即使是心功能很差的，也能耐受一定剂量的药物。俗话说，There is a right dose of pentothal for everyone （对任何病人，硫喷妥钠都有一个合适剂量）。这里的硫喷妥钠，对心血管抑制是最大的。 异丙酚还有人说不能用于小儿呢，去看看儿童医院，不用异丙酚用什么？不要听说明书的，要看好的教科书。 向 @陶为科 提问：3氯胺酮不能用于高血压的患者（亦有说成是未控制的高血压的患者），如果假设剖宫产术中非要用到氯胺酮不可是，是不是可以在降压的基础上用氯胺酮呢？4.国外有关羊水栓塞的诊治与急救有什么新看法？ 剖宫产手术，没有非要用氯胺酮的。如果患者血压本身就高，为什么不选用其他诱导药物呢？氯胺酮本身作用相对慢，提高心率，增加分泌，没有必要去用它诱导。偶尔手术快结束了，病人有些痛，又不想改全麻，氯胺酮可以凑合一下。其应用不过如此了。 向 @陶为科 提问：请教一下您对剖宫产术中羊水栓塞的处理经验，谢谢！ 不好意思，本人没有见过真正的羊水栓塞。羊水栓塞实际上很少见，约1：50000，你要做十几年产科麻醉才会碰到一个。治疗：插管，通气，维持循环，激素可以考虑。 园子里很多突发死亡的，可能都和深静脉血栓（DVT）形成有关。产妇高凝状态，加上卧床不动，手术中没有下肢挤压袋，DVT 是十分可能的。我认为，在国内还没有建立 DVT 预防措施前，所有的羊水栓塞诊断，都不能成立。 向 @陶为科 提问：陶老师，您好。我们给剖宫产术后病人做术后镇痛治疗，经常有恶心呕吐等不良反应。如何预防呢？我们习惯在镇痛泵中加昂丹司琼，好像效果并不理想。请问，有没有什么好的方法预防呢？ 静脉用药的弊端就在这里。你可以考虑用低浓度的局麻药用已有的硬膜外镇痛泵。还有一种方法就是鞘内不含防腐剂的吗啡，但这个制剂听说国内没有。 向 @陶为科 提问：请问陶教授，剖宫产手术中是否常规的使用催产素？使用催产素是否有相关的指南？ 一般是需要缩宫素协助子宫收缩。英国药典说只要5u，但老美这里用量较大：一般在1升液体里加20－30u，每个病人用1－2升。去年的产科麻醉会议上，有人研究缩宫素剂量问题，发现5u和30u（大概数），其区别只是在早期，5－10分钟后，看不出来剂量有何区别。作为麻醉医生，要学会观测宫缩情况，必要时询问手术医生：子宫张力高的，可以减少缩宫素使用。缩宫素可以降低舒张压，甚至会导致ST－T改变，没有必要瀑布式的注入。 向 @陶为科 提问：产科剖腹产手术中人工胶体代血浆的应用是否有明确的好处？由于费用的限制，现在基层医院对于腰麻后低血压通常只能使用血管活性药物升压维持，而采用胶体补充明显要平稳些。 人工代血浆，有百害无一利。人工胶体过敏，不知导致了多少“麻醉意外”，还有人工胶体对血小板的影响和肾功能的影响。请大家行行好，不要把那些乌七八糟的东西输给病人。 向 @陶为科 提问：还是一个术前禁食问题。常说孕妇即使术前禁食8个小时仍要当做饱胃处理；但为什么国内关于择期剖腹产术前禁食多规定是6小时呢？ 椎管内麻醉术前只有一血常规，没有凝血功能检查，是否能做椎管内穿刺。基层医院通常剖腹产术前只有这么一个血常规的。 6－8小时，这个地区差异，可以理解。遵循6小时，也无妨，这只是个原则问题。对于没有妊高症或其他疾病，病史体检没有出血异常的，没有必要做详细的术前检查。如果有Hb基础值，就可以了。没有必要常规做凝血功能检查。 向 @陶为科 提问：最近有人主张分娩镇痛，在潜伏期（宫口开0.5-2.5cm）即在产妇鞘内注入舒芬太尼10ug，然后接硬膜外PCEA给0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼。1.潜伏期就对产痛实行干预，不会因给药时间太长，而影响胎儿吗？2.舒芬太尼能用于鞘内和硬膜外腔吗？ Cynthia Wong 2005年新英格兰杂志文章，就是采取类似方法，结果产程不仅不延长，反而缩短。芬太尼，舒芬太尼，国外是可以用于鞘内的。国产的不知道。 向 @陶为科 提问：妊娠高血压综合征产妇临产了，但血压和心率都控制得不好，是否可以即刻行麻醉和手术 胎儿不出，症状不会改善。终止妊娠，本身就是治疗，所以要立刻麻醉和手术。 向 @陶为科 提问：频发室早三联律产妇麻醉应注意些什么？ 要看患者平时的功能状况。很多室早是功能性的。体检，询问病史很重要（运动耐力，晕厥史），体检看有无杂音，罗音，水肿，等。如果一切阴性，不会改变麻醉方案。如果有时间，可以行心电图，或请心内科看看。 向 @陶为科 提问：陶斑竹你好，我们这里剖宫产取胎后常规静滴缩宫素20IU，现在省里又要求取胎后滴抗菌素，剖宫产一般半个多小时就做完了，有时根本就滴不完，而且有时产妇诉不舒服分不清是什么引起的。请教陶斑竹对术中用缩宫素和抗菌素的看法。谢谢！ 目前 SCIP Measures （预防手术感染方案）和美国产科医生学会，都要求在切皮前完成抗菌素输入（一般是头胞一代如cefazolin 2g），一次剂量即可。2g cefazolin 可以用晶体液10mL稀释，缓慢推入，只需要几分钟时间。如果怕过敏（中国药品质量特色），可以先给1mL试验，2分钟后没有血压巨垮，可以把剩下的9mL快速推入。你们 “省里” 的观点，过时了！ 缩宫素问题，见我给 曾小刚 的答复。
向 @陶为科 提问：请问用瑞芬太尼无痛分娩，对婴儿长大成人后的各方面能力（如社交能力，智力等）有无影响 瑞芬做分娩镇痛，可导致产妇缺氧，增加误吸机会。放着好好的硬膜外镇痛不用，去搞瑞芬，实在是难以理解。远期效果，应该没有问题（如果产妇不缺氧误吸导致脑损伤或死亡的话），但没人做过这些研究。 向 @陶为科 提问：请问瘢痕子宫，怎么施行无痛分娩。之前需要做那些评估和准备，B超提示子宫瘢痕范围内的厚度可靠吗？还有没有其它的评估方法，宫内压测定行的通吗？ 瘢痕子宫可以经阴道试产，这个叫 VBAC (Vaginal birth after Cesarean）或 TOLAC （Trial of Labor after Cesarean）。麻醉施行没有特殊，但美国产科学会要求，要做 VBAC，产科和麻醉要随叫随到（Immediately available），这就意味着全麻，输血机制等，都要随叫随到。国内产房多没有这个条件。都剖了。 子宫瘢痕厚度问题，我们在广州和中美产科医生交流过，美国产科医生不测瘢痕厚度，只了解位置和方向。或许有人会做个研究，看看瘢痕厚度和经阴道试产成功的关系。 向 @陶为科 提问：陶版主，我碰到几例妊高症患者，在手术过程都顺利，补液也很少，但术后2-3天后都出现心衰，这种患者应怎么处理，术中术后是不是要常规检测中心静脉压，是不是要补充白蛋白？ 妊高症患者术后心衰，多在术后，这是因为胎儿娩出后，组织水肿开始减轻，液体回到血管内，加上术后病人管理，需要走很多液体，如镁，胰岛素，抗菌素等，这些液体医嘱上显示不出来，但很快就会累积到几升，而医务人员察觉不到。当然，她们的血管通透性和低蛋白，也会加重肺水肿的形成。这样的肺水肿，不是即可发生的。勤看病人，必要时给速尿，即可解决。 产科病人，需要中心静脉压的很少，白蛋白给产妇，不一会儿就被当作营养消耗掉了。别浪费。 向 @陶为科 提问：陶教授：从循证医学的观点看“剖宫产术前凝血功能检查在减少硬膜外血肿的发生发面似乎并无明显益处”，但是目前国内对医疗纠纷采用举证倒置的制度，请问，在具体工作中如何协调两者关系，从法律的角度如何保护医务人员的执业安全。 同情大家处境。希望大碗们下次写书时，能列出一些证据，为广大医务人员服务。就目前看，还是要尊重当地习俗。急症患者，就不用等了 － 等待意味着产妇或胎儿死亡，这个是可以说得过去的。非急症，如产妇疼痛厉害，但胎儿完好，这时可以和患者交流，说明证据，让患者自己权衡，并记录在案，即可施行镇痛。 向 @陶为科 提问：我想问下陶版主，剖腹产病人，术中补液可以预防术后头痛吗？术后头痛有什么解决的办法吗 你是说硬膜刺破后头痛吗？补液不会减少头痛，预防硬膜术后头痛唯一有效的方法，是留置导管24小时。发生了头痛，治疗的金标准是血补丁。 向 @陶为科 提问：请陶教授讲一下剖宫产全麻的实施流程，谢谢？ 面罩给氧，但不正压通气，给患者抗酸剂（如枸盐酸钠，国内可用碳酸氢钠代替），新生儿医生在场。手术医生洗好手，皮肤铺巾完成，刀捏在手上时，麻醉医生一边环状软骨加压，一边用用异丙酚＋司可林（没有丹曲林的地方可用罗库代替）诱导，插管后，证实二氧化碳呼出，听诊证实呼吸音，手术开始。插管后用气体维持。可用笑气和七氟醚组合。笑气预防知晓作用比较好。胎儿取出后，可给芬太尼，吗啡。术毕清醒拔管。术后吗啡泵镇痛。 向 @陶为科 提问：请问1.剖宫产麻醉行椎管内麻醉，术中麻醉效果不佳，改用什么样的麻醉方法较好?2.产妇身高低于多少不宜行腰硬联合麻醉？假如碰到侏儒型产妇，你们会选择怎样的麻醉方式？3.盐酸布比卡因用于脊麻，有的省规定浓度不宜超过0.5%，但有的省仍习惯用0.75%原液，国内有无统一标准？ 你的“椎管内麻醉”，可能说的是单纯硬膜外。单纯硬膜外，效果是不太确切，这和硬膜外间隙太大，顺应性搞，或不规则有关。如果有留置导管，可以继续加量。一个层面，需要2mL 液体，一个剖宫产，或许需要20－30mL液体。再者，你的药物浓度要大（如2%利多），还要加肾上腺素（1:20万 ），和阿片（如芬太尼2微克/mL）。一旦硬膜外失败，应该做全麻，因为此时硬膜外的液体，已经压迫鞘内间隙，此时再做腰麻，可能会导致高位脊麻。所以，剖宫产最好是开始就做腰麻，或腰硬联合。 侏儒症患者，目前没有剂量指南表。1998年Anesthesiology上报道一位 120cm 的患者，用的是12mL 2%的利多卡因（约为普通人的一半）。作者认为，用硬膜外置管，逐步加药，达到层面满意，是比较安全的方法。 0.5% 的布比做剖宫产，一般是足够的，但美国的标准腰麻浓度是 0.75%布比＋8.4%高糖。国内是否有统一标准，我不清楚，但 0.75%布比用于腰麻，是产科麻醉届的共识。 向 @陶为科 提问：请问陶教授，我在实际工作中发现，剖腹产做连续硬膜外麻醉，置管的效果并不确切，而打单次硬膜外效果却很好，请问此方法能否推广？ 我认为不适合，因为硬膜外单次给药，效果太不确切，这样做，就等于放弃了硬膜外的优势：置管，非次给药，知道达到效果为止。单次硬膜外，要么会导致镇痛不足，要么平面过宽。你要看看自己用的导管是否是软管？硬管容易使药物进入血管。是不是多孔？单孔有时达不到药物均匀分布。进入管是否太深？如果体内留置超过4cm，可能会导致平面过高或过低。 向 @陶为科 提问：第二就是老问题，很多产妇说手术后腰痛，妇产科医生都把这个推给麻醉科了，那么这个该如何治疗和向病人解释了？谢谢 腰痛通常是两侧肌肉痛，而分娩镇痛，属于正中径路。近10个小时的产程，不能休息，还要用力，腰痛是可以理解的（中美航线10几个小时，下飞机时也是腰痛的）。这本身和生孩子有关，和麻醉本身无关。生完孩子后可以慢慢恢复。如果不做分娩镇痛，其他的选择就是分娩剧痛，或剖宫产后的疼痛。 向 @陶为科 提问：尊敬的陶教授我们医院在做剖宫产的时候在孩子出来时产科医生要求常规静脉应用缩宫素，即使是病人血压很低的情况下想请教下此时对病人循环生理方面的影响以及和产科医生之间的协调问题的看法。谢谢 产科要给缩宫素，这个无可菲厚。我们的职责是要达到手术满意。我反复强调，麻醉医生和手术医生之间的隔离布，不要超过自己眼界水平。这是因为麻醉医生要观察手术野的情况，包括宫缩状态。如果子宫收缩好，没有出血，你的缩宫素可以给得很慢。如果子宫乏力，可以适当加快缩宫素滴数。缩宫素会降低血压，特别是舒张压，所以血压低时，不应该快速输入缩宫素。此时可以和手术医生核对宫缩情况，看是否需要额外加强宫缩，如果是，可以考虑麦角类或前列腺素类药物。老实说，国内的剖宫产，大多没有经过长时间试产，或并发有绒毛膜炎，子宫乏力不应该那么明显，产科医生有些大惊小怪的。 向 @陶为科 提问：请问陶教授，第一我们在行单纯硬膜外剖宫产麻醉时，在取小孩子之前效果都很好，但是经常有些病人关腹后向我们主诉说刀口疼痛剧烈，但是我们去测试平面，发现上面都还在T4-T6的水平，可是她们的疼痛不像是装出来的，那这个如何解释？如何去治疗了？ 单纯硬膜外，是一个结段性（segmental）阻滞，不象腰麻是一个横断性阻滞。由于硬膜外顺应性，胸段比腰骶段高，所以局麻药往上行的机会要比往下行的机会大。要达到子宫切口段，需要很大的剂量。满意的剖宫产，至少需要10个层面（T4-L1，T4的阻滞好了，才能不觉得子宫牵拉，L1阻滞好了，才能勉强管住皮肤切口），而每个层面需要2mL的局麻药。你的局麻药给够了吗？ 所以我们谈过：剖宫产，腰麻或腰硬联合，效果优于单纯硬膜外。 向 @陶为科 提问：⑴罗哌卡因与舒芬太尼实施硬膜外分娩镇痛的最佳配药方法及给药方法，单次间断、连续输注or病人自控镇痛。 ⑵宫口开全时停止给药或是用至胎儿娩出？ ⑶能用连续蛛网膜下腔给药实施分娩镇痛吗？如何实施？ 配方的问题，有 0.075%, 0.1%, 0.15%的，一般需要加芬太尼1-2微克/mL。根据文献看，1％的浓度，在肌力和镇痛效果间，平衡可能比较好，但这个和给药方式也有关系。持续泵入的（continuous infusion, 如10mL/hr），需要的浓度要高，而泵入＋按需推入（continuous infusion + demand bolus，如 5mL/hr + 10mL/20min），需要的浓度会低一些。这个不同单位，习惯和方式不一样。你可以按自己医院的条件（哪种浓度药物有货，泵是否有按需推入模式），自己摸索。胡灵群产科麻醉细则里，有不同方式的介绍。 向 @陶为科 提问：分娩镇痛（腰硬联合）发现，多数产妇给药后的一段时间宫缩较前减弱（内源性宫缩素减少？），常等活跃期停滞使用缩宫素，但分娩过程一直使用缩宫素的（胎膜早破）则少见。请问陶教授：分娩镇痛的产妇缩宫素使用率是否增加？循征依据？这类产妇是否可考虑放宽缩宫素使用指征？ 这个问题很有趣，我们在广州也见到，我们在这个问题上还有过讨论。这里的因素比较复杂：分娩镇痛给药后，通常宫缩会加强，这是由于儿茶酚胺的减少，其对子宫收缩的抑制作用减少。在分娩镇痛开始的早期，很多人顾虑的胎心暂时减慢，和宫缩过强有关。这个作用10－15分钟会消失，没有什么大惊小怪的。 分娩镇痛后有时也可以看到子宫暂时收缩减弱或频率减慢。这个可能和分娩镇痛时患者获得预充液体有关。多年来，产科医生预防子宫过早收缩带来的早产，给予500mL液体治疗，所以短期内给很大的液体，可以减少子宫收缩，但这个作用是很短暂的（所以这种预防早产的方法基本无效），宫缩很快就会恢复。 硬膜外镇痛和缩宫素使用的问题，Chestnut 和 Wong 等做了一些研究。Chestnut 在产妇未开始使用缩宫素时，讲病人分为硬膜外和静脉用药组，发现两组用缩宫素没区别。Wong 的研究病人，缩宫素使用率较高，但静脉用药组缩宫素使用率比硬膜外组高。 实际工作中，由于缩宫素使用后，病人疼痛加剧，如果病人需要用缩宫素，产科会等到硬膜外开始后。缩宫素使用，不是什么大不了的事，病人需要就可以用，不存 在什么放开的问题。 向 @陶为科 提问：请问陶老师，剖宫产的仰卧位低血压综合症和麻醉用药是否有关，如何预防其风险？麻醉平面的选择和子宫收缩的关系如何？谢谢 麻醉用药，扩张腔静脉，扩张动脉，当然和麻醉有关，所以需要事先给液体（500－1000mL），保持侧卧位，必要时给血管活性药物。子宫收缩和麻醉平面没有关系，但疼痛减轻，本身也影响子宫，但作用很短暂。见上个回答。 向 @陶为科 提问：我们的妊娠高血压的孕妇，一般麻醉的时候血压都比较好，但是手术结束后血压上升很快，是什么原因？ 术前患者血压控制得如何？妊高症患者，本身血压有自己的基础值。麻醉后血压被人为地降低，手术结束时，麻醉药物作用接近消失，血压就基本回位了。 向 @陶为科 提问：推钙不用稀释出处何处啊？说明书上都是要稀释的，包括一些教科书，有的没说要稀释，但也没说怎么用。 氯化钙如果外渗，可导致组织坏死，所以药房一般主张氯化钙要通过中心静脉给，此时不需要稀释。如果是外周静脉给，不必稀释，只需慢推（slow iv push, SIVP），但在抢救高血钾，镁中毒时，也可以快速推入。所以这是一个权衡利弊的问题。我们在抢救大出血时，知道患者静脉通畅，基本都是快速推。有的药房在没有中心静脉管的病人的氯化钙医嘱，改为葡萄糖酸钙（但剂量要 x 3）。葡萄糖酸钙比较温和，甚至可以肌注。 说明书都是胡扯。要看医学书。 向 @陶为科 提问：陶教授您好，分娩镇痛用阿片类药是否增加新生儿窒息的风险？虽然我知道镇痛配方中加入阿片类药属于常规了，但一旦出现新生儿娩出后窒息，妇产科都会把责任推给麻醉大夫，因为用了阿片类药。所以请教陶教授：椎管里是否可以用阿片类药？用到多大量才会产生新生儿窒息？ 椎管内当然可以用阿片。最常用的是2微克/mL芬太尼，这个对胎儿没有影响。加阿片药物，可以提高镇痛效果，减少局麻药需要量。推责任，是体制和知识不全的结果，今后会好的。 向 @陶为科 提问：请问陶教授，剖宫产术后镇痛，使用含舒芬太尼的硬膜外镇痛泵时候影响婴儿哺乳，如果使用含有舒芬太尼的静脉镇痛需要多久哺乳才对患儿没有影响，谢谢 术后静脉或椎管内用阿片，是常规。我们还有很多哺乳妇女在产后来做输卵管结扎，都常规给咪唑，芬太尼，常规剂量，对胎儿没有丝毫影响。舒芬道理也是一样。初乳对药物的转运能力是很差的，母乳内阿片类药物的浓度，近占母体总量的2－4%。 向 @陶为科 提问：腰硬联合发现，一部分产妇给药后有寒战现象（全身不停地抖动），一些文献提示可以用地塞米松减轻，临床用了以后感觉也没减轻。请问陶教授：出现这样的情况，特别是寒战严重的病例，怎么处理最好。 区域麻醉后，患者寒颤，体温升高是会有的。健康志愿者，接受硬膜外后，也会体温升高，这可能和交感功能被阻滞有关。总的来说，对产妇和胎儿没有多大关系。为了舒适，可以给点杜冷丁。地塞米松没用。 向 @陶为科 提问：陶教授您好：我是一名产科医生，我们现在剖宫产麻醉是腰硬联合麻醉，肌松止痛确实好，可有一个问题就是血压下降始终不能很好解决，有时他们提前用升压药，虽然产妇没有低血压的症状出现，但强直宫缩还是不能避免，这样就导致了新生儿窒息的问题，请问您如何解决血压下降问题？ 麻醉医生在施行麻醉前，一定要给500－1000mL液体预充，阻滞后注意左侧倾斜，减少子宫对下腔静脉和主动脉的压迫，结合血管活性药物使用，一般低血压，不会引起母婴并发症。强直宫缩，应该和低血压无关。不知你是如何理解，低血压会引起强直宫缩的。 向 @陶为科 提问：现在产科麻醉还是提倡腰麻效果好、患者满意度高。但是平面的控制是个问题。一般控制到T6吧，牵拉反射不舒服；T4吧，部分患者呼吸费力，而且做完手术，感觉病人比较疲惫，患者有意见，说麻醉医师处理的不好。陶教授，你是如何控制的？ 到达T4，是最好的麻醉。病人感觉不到自己的呼吸机在运动，是会觉得不舒服。处理可以给氧（确保没有因低通气导致缺氧），此外要和病人说清楚，说明高层面阻滞的必要，并提醒她会感觉不到呼吸机运动，不断安慰病人。有时我把二氧化碳采样管，放在病人氧气面罩下，让病人看到自己的二氧化碳曲线波动，结合氧饱和度，病人一般不会恐惧。我在国内做剖宫产麻醉，国内同行觉得我的特点，就是不断和患者说话，体型患者我们的操作下一步是什么，患者会预期出现什么问题，不断安慰，并和手术医生交流。这也是麻醉工作的一部分。 向 @陶为科 提问：剖出胎儿后，给予缩宫素后，病人诉下腹部不适（缩宫素的量为10U/500ml），测试平面满意。患者不满意，陶教授，请问如何避免宫缩疼痛的出现？ 这是用药不足的表现。剖宫产腰麻需要12mg的布比，20微克芬太尼。缺一不可。单纯硬膜外，也要在局麻药里加芬太尼2微克/mL。 向 @陶为科 提问：关于腰硬联合麻醉后产妇有仰卧位综合症胎心慢时，我们是在治疗的同时要求产科医生赶快上台取胎还是等胎心稳定后再上台。以前做腰麻时都要求注药的时候就要产科医生洗手上台，在最快的时间内把胎儿内取出来。 这时可以采取左侧倾斜，加快液体，提高血压，同时要产科医生洗手快速取出胎儿。等是没有益处的。 向 @陶为科 提问：陶教授，做无痛分娩的穿刺时机 过去说，宫口4－8cm，才考虑做。现在是，没有宫口最小或最大限制，只要有要求，都可以做。 向 @陶为科 提问：陶教授您好！我想请教一下，剖宫产病人腰麻出现的寒战的处理对策和效果，引起此症状的原因和机理！出现这种情况感觉病人很难受，我用过杜冷丁，但效果还是不是很理想！打扰您了！谢谢！ 区域麻醉，本身可以导致热量丢失，所以保温很重要。输给患者的液体，都应该是从温箱里拿出来的（我们的温箱温度设定在43度），同时给患者的上身盖上热毯（也是预先加温在43度）。患者寒颤的另外一个原因是精神紧张，剖宫产患者由于大家用镇静药非常谨慎，所以患者紧张兴奋特别明显。安慰患者，也是麻醉医生的基本功。杜冷丁的确作用不是很明显，保温效果要好得多。 向 @陶为科 提问：陶教授，您好！迄今为止，关于循证医学与麻醉学的内容相对于其他医学领域来说仍然不多。麻醉学与其他学科在许多方面具有交叉重叠应该是其中的一个主要原因。您认为，麻醉科医生应该如何发展循证医学？ 循证医学是传统医学发展的动力。把50年前的教科书拿出来，可以看出那时有很多观点是荒唐的，50年后，我们现在做的很多事，也是很荒唐的。国外非常注意循证，比如，中心静脉穿刺技术，剖宫产血管活性药物选择，宫口多大可以做硬膜外，早期镇痛对产程的影响，抗菌素使用时机，分娩镇痛发热的关系，硬膜刺破的处理，分娩镇痛是否提高产钳和剖宫产率，这一切都是靠近20年循证医学得来的。可惜的是，国内的大多教科书，喜欢照搬老版的权威，不敢挑战权威，我们过去在园子里讨论月经期是否可以择期手术，就是一个很好的例子。如果我们不开放思想，我们和世界医学的差距，不是在缩小，而是在扩大。作为一个医生，需要常常读书，读文献，参加有学术意义的会议，开设读书会等，接受新的观点。 向 @陶为科 提问：关于产科镇痛和循证医学，我想提问的是COX2抑制剂----特耐说明书中没有用于产妇，但许多医院常规在用，同时还在做科研，我想提问的是COX2抑制剂----特耐是否可用于产妇？即使在临床没有出现明显副反应，那么在循证医学角度是不是有问题？ NSAIDS 和 COX2 I 应用产妇很多，无所谓。既然没有出现副反应，有什么可以疑虑的呢？临床医生用药，不要靠说明书，而要靠教科书。 向 @陶为科 提问：1 、无痛分娩的麻醉并发症的发病率有多少？您所经历的或者知道的最严重的并发症是什么？2、有的病人反应在剖腹产后，应用镇痛泵的产妇有腰痛的现象，您认为这与使用镇痛泵有关系吗？ 无痛分娩本身，最常见的是硬膜刺破，可能在 1%左右，其中有 50－60% 的患者会有头痛。这都不严重，血补丁治疗，廉价，高效。国外普遍推行试验剂量，所以血管内注射引起的抽搐或心律失常或高位脊麻，从来没见过。腰痛或许和长时间保持固定体位和活动太少有关，和镇痛泵无关。 向 @陶为科 提问：陶教授您好！产妇血小板小于5万时选择剖宫产，且术前需输血小板，以前我院输注血小板后一般选择腰麻，效果很好，现在麻醉规范血小板在8万以下均要求全麻，全麻对新生儿呼吸存在一定影响，尤其是再次手术，盆腔粘连，不能迅速娩出胎儿时。请问陶教授麻醉科规范能适当修改吗？ 临床决断，绝对不是单靠某一个数字。血小板8万，在病史体检没有提示有出血的情况下，是可以做硬膜外或腰麻的。制定麻醉规范的，恐怕主要精力不在产科麻醉上，不太知道血小板减少在产妇中有多常见，不太知道权衡产妇全麻和区域麻醉的利弊。这个规范的修改，要靠新一代喜欢读书，喜欢循证的人成长为新大佬后。目前情况下，我们需要掌握一定的新生儿复苏技术。产妇全麻，不一定意味着胎儿就一定不好。我们这样的例子很多（墨西哥裔人多次剖宫产常见），全麻即使很久，胎儿出来后，简单面罩辅助，很快就会建立自主呼吸。胎儿严重抑制，往往是烫本身和埔蛩氐慕峁 向 @陶为科 提问请问陶老师：1，能否谈谈剖宫产术后镇痛---采用椎管内镇痛与静脉镇痛的各自利弊循证，以及推荐方案。2，对于急诊剖腹产，麻醉前均有胎儿宫内窘迫的诊断（似有夸大、规避风险嫌疑），作为麻醉医生如何判断患者及胎儿状况，选择合适的麻醉处置？ 椎管镇痛的优势，在于对产妇整体抑制轻，患者满意度高，和新生儿接触时间多，有利于哺乳。静脉麻醉，在没有条件开展椎管镇痛的地方，也是可取的.90年代，有一些比较两种镇痛方法的研究，一般人为，静脉镇痛，恶心呕吐，嗜睡比较多，肠道功能恢复慢，出院时间长，需要泵的时间长，用药量也大。但如果椎管内用药有阿片，椎管内镇痛的瘙痒比较多。 是否有胎儿窘迫，这是一个产科决定，我们还是最好不要去挑战她们的决定。你如果是一个真正为患者和手术医生提供良好服务的麻醉医生，会获得产科医生的支持，届时，你可以和她们交流：为什么现在要剖宫产？能不能允许我行区域麻醉？我们和产科医生都有很好的关系，她们一般不会难为我们。 向 @陶为科 提问：尊敬的陶版主，我做了几十列无痛分娩，均是L2-3硬膜外置管，以0.2%罗哌卡因注入,首剂量后接镇痛泵输注，效果还不错，未加其他药物，请问在美国开展无痛分娩的用药及规范做法，谢谢。 布比卡因，是美国分娩镇痛常规用药，浓度在 0.0625 和 0.125%之间选择，此外还要加芬太尼 2微克/mL。一般说来，用持续泵人的（infusion only），浓度需要高点，加病人自控推入量的 (infusion + bolus) ，浓度要求低。可以参见胡灵群的产科麻醉实施方案。你用的罗哌，浓度比较高，不知产妇是否觉得太麻木，或用力时受到影响？如果有，可以考虑减低到0.15%。如果用到0.1%，则多需要加芬太尼，或才用病人自控推入方法。 向 @陶为科 提问：请问1：您给无痛分娩做侧切的病人是如何产后镇痛的？吗啡2毫克盐水配到６毫升硬膜外给是否可行？2：无痛分娩和剖宫产病人分别多长时间下床活动，以防血栓。谢谢。 首先，侧切是非常残忍，及不负责的做法。我和美国同行看到国内产台上的那把直剪刀，心里都很不舒服。中国的侧切，可以高达100%，这个太对不起中国妇女了。对于器械助产，或会阴损伤修复，原来的分娩镇痛药物本身可能足够，不够的话，可以给5－10mL 2%利多卡因，有条件给10mL 2－3％氯化普鲁卡因。单纯吗啡恐怕效果不好。普通静脉用吗啡含防腐剂，不适合注入椎管内。 剖宫产后下床活动，当然是越早越好，大多医院的产科医嘱，术后6小时即可在有搀扶的情况下，允许下床，坐摇椅，有搀扶行走。 向 @陶为科 提问：尊敬的陶教授，您好。一、对于重度子痫前期产妇剖宫产，尚无明显的左心功能不全，行椎管内麻醉后您对胶体液体的选择观点：使用与否；用量；时机？二、您对目前所谓大失血补偿原则的6、4、1即6U红细胞、4个血浆、1个血小板在产科大出血中应用的看法。谢谢！ 使用液体，晶体即可，需要多少给多少。这类患者，有血管内容量不足，所以不要太顾忌术中补液过多的问题。我们术中给2－3升的不少见。术后是发生肺水肿的高风险时期。 大失血时，我们一般大致按 MTP 的方案比例，和你说的6，4，1差不多，但是在产科，要注意及时补纤维蛋白原（冷凝集）。产妇的纤溶系统，处于活跃状态，容易消耗纤维蛋白原。 向 @陶为科 提问： 1、腰麻下取胎后常出现麻醉平面上移，和哪些因素有关？ 2、指南主张全麻诱导前抑酸、促胃排空，药物对胎儿影响如何？3、产科全麻后有否母乳喂养的时间限制？4、产科静脉术后镇痛（我们用芬太尼+布托啡诺），哺乳影响？5、急诊+困难气道，椎管麻醉禁忌，如何处理？ 谢谢！ 取胎后平面上升，不是很常见。是不是产科医生腹部加压太厉害？目前选用的全麻及其辅助用药，对胎儿几乎没有影响，对哺乳也没有影响。如果是急诊遇到困难气道，而椎管麻醉又禁忌，此时可考虑可视喉镜，准备好可插管的喉罩。喉罩在饱胃是禁忌，但对于产妇的困难气道，结合环状软骨加压，也是救命手段。我们自从有了可视喉镜，已经基本废弃了清醒纤支镜插管了。 向 @陶为科 提问：产科麻醉，，通常是病人进室间打好腰麻后20分钟左右，就出BB，，这么短的时间内输1000-1500的晶体不会有问题吗 我之前通常是开始一个胶体，，然后就晶体，，貌似还可以啊 如果考虑到禁食和血管扩张，加上失血的因素，100－1500mL不是什么大量液体。胶体和晶体比，一个是贵，一个是又可能抑制血小板，还有过敏的风险，还是不用的好。 向 @陶为科 提问：陶教授您好，我想问一下，第一，遇到这样的病例，产妇肥胖（体重大于100kg)，评估预计困难气道+饱胃，合并妊娠期高血压（重度子痫）+血小板减少（plt小于70）+胎儿窘迫。对这类病人的麻醉选择和处理思路！第二，对于产科术后镇痛，PCIA能否使用舒芬太尼？谢谢！
对于你说的这样患者，结合利弊因素，如果没有出血情况，腰硬联合还是可以考虑的，术后要密切观察看患者是否有脊柱血肿的情况。如果说，血小板还要低（比如，4万5），此时要看胎儿整体情况。很多时候，胎儿窘迫，经过侧卧位，吸氧，给液体等，会有所改善，此时可以考虑先输血小板，再做区域麻醉。如果不能等，就准备好困难气道用的抬高针头，准备好可视喉镜，喉罩，司可林，上全麻。 舒芬太尼用于术后镇痛，多见于硬膜外给药。Sinatra 等（1996）对比舒芬静脉和硬膜外给药，两组镇痛效果相似，但静脉给药者，缺氧次数较多。 向 @陶为科 提问：重度妊高症病人麻醉手术过程中的输液问题。此类病人，一般都合并水肿、高血压、低蛋白血症等症状，请问术中输液输什么，晶体or胶体，输多少，速度？谢谢！ 这个问题，已经回答。简言之：给晶体，需要多少给多少，什么时候需要，什么时候给，需要给多快，就给多快，维持循环问题为前提，大家不要为什么肺水肿而纠结。术中肺水肿很少见。妊高症的肺水肿，多是术后的。 向 @陶为科 提问： 剖宫产术后用镇痛泵（布托）无呕吐、恶心，妇科手术后大多数有恶心、呕吐等不适，谢谢 年轻女性，本身就容易恶心呕吐。布托是一个半拮抗，半激动阿片药物。不知大家为什么放着好好的吗啡这个纯制剂不用，去用那些半人半鬼的东西。我甚至见到有人把布托和吗啡合用的 － 这样用使得吗啡作用更短！ 向 @陶为科 提问:请评价比较一下腰麻应用盐酸罗哌卡因（耐乐品）和布比卡因的区别和利弊。我习惯应用0.375 布比是久经考验的传统老药。罗哌的效能为布比的 60% 左右，有人忽悠说其保护肌力作用好，其实是它本身作用较弱的原因。或许其心脏毒性小点，但对于产科硬膜外使用，布比浓度很低，加上试验剂量，中毒的几率还是很低的。0.375%浓度似乎太高。罗哌价格贵，好像是布比的六倍，“钱多”的中国人用得多。 向 @陶为科 提问：陶教授您好: 我想问一下剖腹产病人通过硬膜外置管使用阿片类药物进行术后镇痛对已经进行早期哺乳的新生儿是否有影响？ 镇痛药物的使用，一般注意力，放在怀孕早期的致畸性和胎儿出生时的呼吸抑制。对于第一个问题，人类研究数据缺乏，第二个问题，大家认识比较抑制：虽然一般安全，但能不用就不用。你所谈到的哺乳期使用，一般没有很多顾虑，特别是硬膜外使用，这个剂量是微不足道的。初乳对药物的转运能力特别差，即使是静脉用药，母乳内药物的含量近占母体总量的 2-4%。 向 @陶为科 提问：陶教授您好，我前段时间碰到一例L3.4腰硬联合麻醉下做剖宫产,术后第二天能自己上厕所，第三天后左脚无力。主要是左大腿，一直到出院后20多天也时好时坏的。之后做了个磁共振诊断为骶管囊肿。请问教授这与麻醉有关吗？如何预防？谢谢！ 麻醉怎么会引起骶管囊肿呢？你的这个病历，说明了一个经典问题：由于非麻醉因素（产程本身或原有疾病），经过麻醉，就去分析，结果认为是麻醉并发症。 向 @陶为科 提问：请问阴道分娩过程中出现宫颈水肿时，除了可宫颈注射地西泮外还有其他处理更好些的吗？因为临床中有些产妇地西泮用了后子宫收缩乏力，分娩后出血会比较多。 这种做法，在几十年前某些地区有过（主要是中国），似乎地西泮可以促进宫颈成熟，本身并不是在减轻水肿。目前，促进宫颈成熟的药物如misoprostol，安定没有人提倡。 向 @陶为科 提问：可否请陶教授介绍一下，全身麻醉在剖宫产病人中的应用，心衰病号，妊高症病人的麻醉！谢谢！ 全身麻醉在产科，主要用于：1）：紧急剖宫产；2），剖宫产后大出血或子宫切除，需要更好的肌松和病人舒适；3），心衰，呼吸衰竭，改善氧和。妊高症本身不是全麻的指征，但如果有心衰，肺水肿，不是全麻手术进行不下去。 向 @陶为科 提问：陶版主，您好！请问两个问题：1，剖宫产全麻，诱导插管后到断脐这段时间麻醉维持选择什么麻醉药物；2，氯胺酮可以用于剖宫产的全麻诱导和维持吗？谢谢！陶版主辛苦了！ 可以仅用气体维持。好在全麻剖宫产，基本都是急诊，取胎时间只有1－2分钟。此时异丙酚作用尚未消除，加上气体，患者不会有什么感觉。氯胺酮虽然可以用，但作用似乎没有异丙酚快，对血压和心率提高太明显，剂量大时，口腔分泌物也太多。异丙酚和气体四处可见的今天，还要氯胺酮诱导和维持干什么？ 向 @陶为科 提问：1，切开子宫破膜至胎儿娩出的时间间隔有专有名词吗？用英文怎么翻译？缩写呢？具体值多少？是140s还是150s？2，有剖宫产时子宫平滑肌过度收缩吗？多见于什么情况？是怎么样的机理？ 这个问题,证据水平为III级:证据程度不足。子宫切口到胎儿分娩(Unterine incision-to-delivery interval, UD interval)取胎时间长的(>120秒或150秒 ), 胎儿的脐带血气和Apgar平分不好,但这个情况,很难说明是不是有其他产科和麻醉的因素的作用。Anderson 等把胎儿窘迫,胎粪污染,妊高症,胎儿体重, 重复剖宫产因素,麻醉方式等因素校正后,发现UD interval 和胎儿转归之间,没有多大关系。2011年Maayan-Metzger(以色列)分析800多剖宫产的麻醉- 取胎,切皮-取胎,和切子宫-取胎时间,发现 UD interval 超过2分钟的,术后喂养困难,产妇住院时间较长,但这个原因还需要具体分析。该文作者认为,普 通剖宫产,产科医生有宽裕的时间来取胎儿。总体看来,UD interval 间隙当然是快一些好,但目前尚无一个取胎时间的具体规定。相信没有哪个产科医生会去故意延长,如果时间耗得长的,也是迫不得已,不会有人去过多追究这个问题。 向 @陶为科 提问：1，剖宫产麻醉后常出现产妇寒战的现象，怎么处置比较妥当？2，产妇的术后镇痛怎么做比较好？硬膜外镇痛效果较好，但容易脱落，而且有称对脊神经根有影响，已不提倡应用。舒芬静脉镇痛，对早期哺乳婴儿影响如何？ 这个问题，我已经给其他战友回答过：处理寒颤，可用保温，安抚，必要时可以用点杜冷丁。术后镇痛，区域麻醉比较好，也可用鞘内吗啡，或静脉阿片。硬膜外导管固定好了怎么会脱落呢？不提倡使用，是部分人的偏见。舒芬镇痛，常规剂量，对胎儿无影响（上面也回答过）。不过，舒芬一般用于鞘内注射，静脉用药，要注意产妇的呼吸抑制和缺氧。吗啡镇痛泵，效果实际上很好。在当今的医药环境中，很多人不认识吗啡了。 向 @陶为科 坐位实施椎管内麻醉与侧卧位有何区别和影响？能否详细谈谈？ 谢谢！ 坐位比较容易识别标志，但有时胎儿不耐受。国内MM身材姣好，侧位容易，更好。 向 @陶为科 提问：硬外麻试验量，配方1.5%利多卡因3ml含肾上腺素15μg。细则中谈到监测45-60秒心率是否增快，有一剖宫产病人，回抽导管未见血液，给药后，表现为心率由原来的89次下降到70次左右，同时诉头晕。此时再回抽见血液。心率减慢考虑利多卡因对心脏的抑制，细则中是否有说明？ 静脉直接注射利多卡因，心率很少减慢的。你说的情况，是不是宫缩消失的作用？试验剂量要在没有宫缩的情况下做。心率减慢，不是鑑别是否血管内注射的标志。 向 @陶为科 提问：您好！ 我想知道如何区别麻醉后的神经并发症是助产引发的还是由于妊娠期间关节松弛导致的！ 我们遇到过不少这样的病人，我们的解释却总无法找到科学依据而显得苍白无力！ 谢谢！ Cynthia Wong 在广州说过：神经并发症，占产妇的1:25000，且多和麻醉无关。她也谈到了具体的预防措施。国内的神经并发症似乎很多，我认为主要和药物有关：1，药物质量差，2，含防腐剂的药物用在椎管内（包括盐水，糖水），国内尚未建立“椎管内不含防腐剂药物”的理念，3，自己临时配制药物，4，抽药未用过滤器，或过滤器不合格，5，消毒剂对药物的污染，6，可能产妇保持单一体位时间过长。关节松弛问题，到不是解释的依据。 向 @陶为科 提问：剖腹产病人的术后镇痛中一般都有舒芬太尼或芬太尼，药物说明书中说使用该药物后24小时内不能哺乳，但是实际临床中往往镇痛泵还在使用中就哺乳了，可能是药量小的缘故，没有发现什么问题。请问对剖腹产病人有没有最佳的镇痛配方。 哺乳问题，我已经回答过了。与其说要顾虑到药物对胎儿的影响，到不如顾虑强效阿片（如舒芬）对产妇缺氧的作用。多看教科书，不要单看药物说明书。分娩镇痛，看各家医院有的药物不同，0.0625-0.124%布比，加芬太尼2微克/mL，用持续泵入加临时追加，可以获得良好的镇痛效果，而不明显增加产钳使用率。见胡灵群的《产科麻醉实施细节》帖子。 向 @陶为科 提问：陶斑竹，您好，仰卧位综合征的预防方法中有哪些真正有效？麻黄素和去氧肾上腺素在纠正仰卧位低血压中孰优孰劣？仰卧位低血压综合征的危害在脐带血的血气分析中有明确的体现吗？谢谢 最有效的方法是左侧倾斜位，部分患者，右侧倾斜效果更好，但一般先试左侧。液体预充500－1000mL也很有效。去氧目前认为对胎儿血气有利，所以只要心率超过60，都应作为第一选择，或两者同时使用。两者同时使用，或单用去氧，胎儿血气比单用麻黄素要好。低血压的表现，主要通过脐带血的pH，pCO2，乳酸等表现出来。不治疗的低血压和胎盘血气的关系，似乎还没有这方面的资料。 向 @陶为科 提问：陶版主你好！产后病人恶心、呕吐比较常见，中枢5-HT3受体的高选择性抑制剂，对孕妇、哺乳期妇女不宜应用，儿童暂不推荐使用。有什么好的处理方法？谢谢 给液体和药物控制血压，是预防恶心呕吐的最好方法。术后恶心呕吐，可能和静脉阿片药物有关，建议使用硬膜外镇痛。中枢阵吐剂，可以用于哺乳妇女。 向 @陶为科 提问：陶教授您好！我想请教一下关于妊娠合并肺动脉高压患者行剖宫产术的麻醉方式选择，谢谢！ 应该采取硬膜外或全麻。硬膜外的好处是，对患者全身影响小，在严密动脉测压的监测和保持足够体循环压的条件下，逐步加药，直到麻醉效果满意为止，这种方法对轻中度肺动脉高压可以使用。全麻的好处，在于可以提高氧和，避免二氧化碳储留，以免肺动脉压进一步增高，对严重肺动脉高压比较适合。术前术中维持前列环素 epoprostenol 文献中屡有报道。硝酸甘油，米力农，也是降低肺动脉的措施。 向 @陶为科 提问：腰硬联合麻醉应用那种麻醉药物较好？剂量？还有应注意什么特殊问题？术后镇痛应注意哪些问题？ 你好像问的是剖宫产麻醉。腰麻部分，可以使用 0.75% 高渗布比 1.6 mL (12 mg)，加20微克芬太尼，是我们的常规。这个浓度的布比阻滞效果好，肌松完全，但对血压影响大些，要注意事先补液，血管活性药在手。术后镇痛可以用鞘内无防腐剂吗啡，静脉吗啡，或硬膜外。既然已经预留的硬膜外导管，用它镇痛效果很好。本院自己配用的杜冷丁（不含防腐剂）用于术后硬膜外镇痛，不太影响肌力（杜冷丁只有微弱的局麻药作用）。 向 @陶为科 提问：陶教授您好，请问您在剖宫产手术中如何使用缩宫素？我们这是20u从小壶滴入，这种用法与说明书和药典都有矛盾，但产科医生要求这样用。您认为怎么处理这件事呢？ 20－30u 加入500 或 1000mL 液体滴入，是最常用的方法。美国的静脉输液装置，好像不能直接加入小壶，这样加似乎浓度也很高，有可能降低血压。你可以加在液体瓶或袋里，告诉手术医生“加了”，就行。 向 @陶为科 提问：1、健康产妇术前评估ASA为“一级”or“二级”更合适？ 2、我们剖宫产术后镇痛方法：术毕硬膜外推注吗啡(国产)1.0—1.5mg拔管，再接静脉泵，配方为：舒芬太尼150ug+曲马多300mg+托烷司琼5mg+生理盐水共100ml，PCA0.5ml，锁定15min、持续量2ml，如母乳喂养对新生儿影响如何？ 产妇和正常人不同，至少ASA II。吗啡和舒芬太尼，如果是不含防腐剂的，可以用于椎管内，否则就不行。你的配方这么复杂，恐怕没必要，那些药物，似乎没有批准用于椎管内。如果你有不含防腐剂的吗啡，一次注射3.5mg，足够镇痛24小时。母乳喂养没关系 － 药量很少。 向 @陶为科 提问：陶教授，您好！ 关于剖腹产患者需行全麻时，有部分同事习惯用双管喉罩而非插管，但我一直反对对于产妇饱胃使用喉罩，近来来自英国和中国泉州近千例喉罩病例英国和加拿大杂志发表，如何评价？/ http://dxy.me/FRvUZb 人群不同于你们 喉罩剖宫产，到底有什么优势？哗众取宠！普通气管插管，到底有什么不好？产妇个个是饱胃，这点我想给产妇（哪怕是禁食后的产妇）下过胃管的人都知道。用喉罩做剖宫产的研究，患者都是经过仔细挑选的。泉州的文章，有 2.6% 的患者，拔出喉罩时，发现有血迹，这是你想看到的吗？约旦的文章，用了近3000例，结果发现有一例胃内容物返流。返流误吸，只是个时间问题。这个风险，在明知产妇是饱胃的情况下去用，是不人道，不符合伦理的。 向 @陶为科 提问：陶教授，您好！ 产妇如果出现下肢神经损伤症状，一般如何处理，如何鉴定是否与麻醉有关？ 这个问题，我已经对其他战友回答。神经损伤因素很多，主要原因在于，你椎管内用了含防腐剂的药物没有？如果用了，就和麻醉有关。 向 @陶为科 提问：陶教授，您好！请教剖腹产的孕妇术中出现双侧上肢颤读抖的原因？1，是腰麻药与神经蛋白结合？2，输液量较多？是此种情况，输液多少会引起？3，是手术室的环境较低温？4，与麻醉平面过高，腰麻的局麻药剂量及给药速度有关？ 保温不足＋精神紧张。多少冷液体就会引起患者发抖，这要看其他因素（基础体温，室温，其他保温措施等）。平面过高本身，不是影响患者发抖的原因。腰麻药物和神经蛋白结合，这个理论没有听说过，从理论分析，也不会导致颤抖。 向 @陶为科 提问：您好，陶教授，我是山东省东营市第二人民医院的麻醉医生。想请教您几个问题：一、就国内的情况，您认为产科全麻的最佳方案是什么？（流程、用药）二、您认为腰硬联合与硬膜外分娩镇痛哪个综合考虑起来最好？静脉分娩镇痛靠谱吗？最新进展如何？谢谢 由于产妇是饱胃，剖宫产全麻应该才用快速诱导，气管插管，混合静脉和气体麻醉。国内的特殊情况在于： 1，由于文化的因素，产妇个个吃东西，而且是越多越好。这次我和美国同行在国内，见到几个十分 “壮观” 的呕吐，量多得换床单都不够，最后把整个床都换了。可见，如此大量的呕吐，没有气管插管的保护，误吸是多么可怕； 2，没有合理使用抗酸剂：国外普遍使用的枸盐酸钠制剂 Bicitra，在国内没有，即使有，在大量吃东西的患者，作用也是十分有限的； 3，国内大多产妇体型不想国外患者那么肥胖，控制气道相对把握度大； 4，国内普遍缺少丹曲林，用司可林诱导如果遇上恶性高热，后果不堪设想。 针对上述特殊之处，我认为静脉异丙酚诱导，罗库快速诱导，环状软骨加压，气管插管麻醉，是比较合理的方式。今后丹曲林有了，可以用司可林（作用时间短，又 可能回复自主呼吸）。 腰硬联合和单纯硬膜外镇痛，具有加快宫口开放，缩短产程的作用，镇痛效果好（ Tsen 1999, Wong 2005），所以应该多多才用。鞘内药物，可以是局麻药，也可以是单纯的阿片类（更适合于早期镇痛）。 静脉分娩镇痛，是具有很大缺陷的：1，产妇缺氧，是很广泛的现象，2，神智不清时，误吸风险大，3，如果需要紧急剖宫产，缺少一个椎管给药的路径。广大中国医生穿刺技术熟悉，放着镇痛效果好，保持患者清醒，保存气道反射的硬膜外不用，去追求静脉镇痛，是件很可笑的事。 2009年 Davies 等对ASA案例分析，1990年后，气道困难，插管失败的病例明显减少，而神经损伤和麻醉延误起诉案件增多，2000年后，没有产妇死于丢失气道，所以，这些数据进一步证实，在紧急情况下，要考虑到气管内插管全麻的必要性。
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