在过去的几年里大量的随机对照试验详细研究了对于非心脏手术最有效及最合适的术前心血管评估及管理，其中包括了对非心脏手术进行冠状血管重建术以及围术期β受体阻断剂疗效的评估。在2010年，非心脏手术围术期心血管评估的指南进行了更新，其中包括了最新的证据和推荐；然而，仍然有大量的未知领域有待研究。

对非心脏手术进行冠状血管再构术是否有必要？

大量证据表明在进行非心脏手术前采取冠状血管再构术并不能减少围术期心脏意外死亡率。McFalls等报道了多中心随机试验的研究在退伍军人管理健康机构中有冠心病并且有心绞痛发生的病人排除了冠状动脉左总干疾病及严重的射血分数下降（<20%），随机对冠状动脉旁路移植术（CABG）（59%）或经皮冠状血管介入术（PCI）（41%）与常规治疗手段做对照。在随机化2.7年后，冠状血管再建组病人的死亡率并没有明显的差异（22%）相对于非冠状血管再建组（23%）。在血管手术30天内，用肌钙蛋白升高的水平来定义术后心肌梗死，冠状血管再建组的发生率为12%，非冠状血管再建组的发生率为14%（P=0.37）。当随机的及非随机化的CARP实验中病人进行冠状动脉血管造影，只有无保护措施的冠状血管左总干疾病的患者受益于术前进行冠状血管再建。Poldermans对770名接受过大血管手术并有中度心脏风险的患者进行随机化，对无论进行进一步出现1到2个心脏风险因素通过应激成像进行风险分层或者直接进行手术。所有的病人接受了术前的比索洛尔来调整心率到60-65次。30天内的心脏意外死亡率和非致死性MI在两组间非常相似（1.8%在非测试组及2.3%在测试组）。作者的结论是对该组病人进一步的风险分层在中度风险单以临床病史是否长期否用beta受体阻断剂是不必要的，测试只会延误了有必要进行的心血管手术的时间。Poldermans也对101名病人存在3项以上风险因素及有显著阳性应激反应的病人随机的进行冠状血管再建术或药物治疗。说明只有在左冠状血管疾病的患者进行冠状血管再建术有明显的长期疗效。

当前的证据并不支持对已有指征的非手术病人更适合使用经皮冠状血管成形术，术前90天内接受PTCA的病人术后并发症的风险并没有明显的减少。经皮冠状血管介入术（PCI）由于使用冠状血管支架，因此形成了几个对于增加风险的特殊问题。Kaluza等报道40例病人进行预防性的冠状血管支架放置在6周内进行非心脏大手术之间需要进行全身麻醉。他们报道了7例心肌梗死，11例大出血及8例死亡。所有的死亡及心梗及11例中的8例大出血发生在患者进行支架放置手术后14天内。4个病人在手术后一天内死亡。Wilson等报导了207例非心脏手术病人进行支架放置2月。一共有8例患者死亡或心梗，这8例患者均属于168例在支架放置6周后进行手术的病人。Vincenzi等研究了103例患者并报导围术期心血管意外的风险35内进行支架术的患者比术前90天内进行PCI术的患者是2.11倍。在围手术期一系列最近对非手术性装置和几个围手术期案例报导，药物从支架内会造洗脱后成更严重的问题。有数据显示在放入支架至少一年中血栓形成的风险持续存在。一些报导提示如果不连续使用抗血小板因子的情况下，药物洗脱支架可能会增加额外的风险延长至12个月。Schouten回顾性评估了192例患者进行非心脏手术在此之间被推荐不联系的使用两联抗凝血治疗特殊支架的安置（30天对单金属支架到6个月用西罗莫司涂层的支架）。在这些患者在使用氯吡格雷所需要的时间前抗凝治疗被停止，对比持续抗凝治疗死亡及心梗发生率为30.7%比0%。支架血栓升高的风险和心血管风险随着时间去都减少。Godet连续调查了DES放置14月后96名患者术后心血管意外的风险。最近，Anwaruddin调查了481病人在DES放置1.1年进行手术的术后心血管意外的发生率。研究报导9%的风险包括死亡率、非致命性心梗及30天内支架血栓形成。2007年，美国心脏协会，美国大学心脏病学，心血管造影术和介入治疗学会的一项共同推荐，强调了12个月两联使用抗凝治疗在放置药物洗脱性支架的重要性。也推荐了选择性手术应推迟1年。如果手术不能退期，要考虑对药物洗脱支架患者的高度风险性的病人在围术期持续使用阿司匹林。

有待进一步研究的几点不确定领域，包括：

l        我们如何鉴定无症状的3级血管疾病及全干左总干疾病？

l        女性是否有不同结果？

l        我们能否在大型的临床试验中证明3级血管疾病及左总干疾病血管在抗凝治疗后提高了愈后？

高危病人除了使用抗凝药物我们还应该做什么？

一些报道显示药物释放支架可能会是一个长时间（至12个月）的额外风险，尤其在没有持续使用抗凝血药物的情况下。然而，最近的例子提示这种增加的风险甚至超过一年。新的指导方针建议对所有进行了支架手术及间断性用氯吡格雷治疗一段时间或对纯金属支架小于30天或药物洗脱支架小于1年的患者应持续阿司匹林治疗。目前缺乏对未装心脏支架患者间断性使用阿司匹林的确切数据。在需要及时进行但停止抗凝治疗手术的患者，治疗策略是使用静脉依替巴肽和替罗非班。但这并没有在大样本的患者身上推荐测试。这些不确定的领域包括：

l    停用阿司匹林或氯吡格雷的每天风险是什么？

——病人装有冠状动脉支架

——病人有冠心病

l    之前已停用阿司匹林，如果手术前立即给药，是否还有保护作用？

l    是否有合适的联合治疗？

高风险的非心脏手术是否需要使用β受体阻滞剂？

β受体阻滞剂是研究最多的治疗药物，这类药物在围手术期的使用指南最近也已公布。Mangano等对200名存在冠状血管疾病或存在CAD风险因素将进行高风险的非心脏手术的患者使用阿替洛尔或安慰剂，起始于手术的当天早晨，持续到术后第七天。他们证明术后心肌缺血的发生率严重下降。尽管对围术期MI的发生率没有区别。重要的是，阿替洛尔组在6个月的生存率显著提高了，作用至少持续2年。作者推测心肌缺血低发生是减少了血小板的不稳定的因素。并因此减少随后的MI或者进行非心脏手术后6个月内的死亡。随机化的问题以及异常的风险因素分布及基础治疗以及停用β阻滞剂可能至少部分解释这些发现。然而，Poldermans等使用Dutch 心超成像心脏风险评估应用压力回声（DECREASE）研究了测试在择期行主血管手术围手术使用比索洛尔常规治疗的效果。这种治疗开始至少7天围手术期，获得一个静息状态下的HR小于60次/分，并持续至术后30天。值得注意，研究对至少一个临床标志心脏风险（陈旧性MI，糖尿病，心绞痛，心衰，年龄大于70岁，或者心功能低下，并且诱发性心肌缺血的证据在为手术期间多巴酚丁胺压力超声成像。病人具有广泛的心室壁异常（心肌缺血大区域）应当被排除。在高风险人群中，比索洛尔减少围手术期MI或心肌死亡接近80％。考虑到选择标准，比索洛尔对高风险组的中采用冠状血管再建或者改造或者取消手术的那部分患者的效果不能被确定。然而，在安慰剂组的发生率（接近40％）提示除了高风险病人全部被募集到测试中。

Boersma及同事重新评价了多巴酚丁胺应激超声心动图对应室壁运动异常的价值，并使用β阻滞在整个DECREASE测试手术过程中。他们一一对应于每一特征：年龄大于70岁，心绞痛，MI，充血性心力衰竭，脑血管意外，糖尿病，以及肾衰。当总的风险因素增加时，围术期心血管意外的发生率也随之增加。由于使用β阻滞，死亡率和MI的风险减少，但对那些没有风险因素的患者没有显著提高。风险因素评分在1到3之间的病人占总数的一半以上。通过有效的β阻滞治疗，心血管意外发生率从3％减少至0.9％。更重要的是，风险因素评分大于3分的病人占人群的70％，β阻滞对1到4级室壁运动异常的患者有显著的效果（33至2.8%），对这些没有室壁运动异常的患者也有较小的效应（5.8%至2％）。但β阻滞剂在这些具有室壁运动异常大于5级的病人没有保护作用。这组具有风险因子以及广泛室壁运动异常对于围手术压力反映可能是一组考虑预防性冠动脉血管再建。Dunkelgrun等在一个公开标记，随机测试中研究了β肾上腺阻滞在中度风险的非心脏手术病人（定义为预测心肌风险事件为1－6％的作用）。比索洛尔滴定心律为50至70次/分围手术期并维持在住院期，减少了围手术心肌死亡和非肥胖心肌梗死的发生率（66％到2.1%）

检测的数据对使用β阻滞剂并不都是乐观的。Brady等随机化分组无MI史进行肾下血管手术的103名患者。从开始至术后7天口服美托洛尔或者安慰剂。围手术用β阻滞美托洛尔并没有减少30天的心血管事件。研究显示美托洛尔并没有减少从手术到出院的时间。Lindenauer等回顾性的综述了782969例病人的病史并确定在住院前两天接受了β阻滞治疗。围手术期β阻滞治疗与死亡风险间的关系随心血管风险的变化而改变；在580665病例具有修订心血管风险指数为0或1，治疗和无益或可能有害有关联，然而在病人具有修订心血管风险指数为2，3，4，或更大时，校正后事件率对于在医院死亡分别为0.88（95％可信区间，0.80到0.95），0.71（95％CI为，0.63到0.80），以及0.58（95％CI为0.50 到0.67）。 一项497例血管手术病人随机化到一个固定剂量的美托洛尔与安慰剂的研究显示围手术期结果无差异。一项美托洛尔在没有冠心病行不同组手术程序的糖尿病人的研究并不能发现任何围手术期结果的差异。POISE试验也测试了一项8451例高风险初次接受β阻滞治疗的病人。病人被随机为高剂量美托洛尔 CR与安慰剂，研究发现有美托洛尔显著减少在心血管意外发生率及伴随有和30％的MI减少。然而，却显著的增加30天内的病死率和中风率。在DECREASE－IV研究，中度风险的患者被随机化为支架治疗、β阻滞剂治疗、两者联合治疗或双安慰剂治疗。β阻滞治疗显著减少了围手术期心血管意外，在中风的发生和致死率上无差异。当前的ACC/AHA指南对于围手术期β阻滞上主张围手术期β阻滞是一个一级指证并且可以运用于风险因素不明的病人：

l        术前开始使用小剂量的β阻滞剂低是否就可以获得减少心血管风险的保护作用？

l        短效药物怎么运用于围手术期？

l        是否部分患者存在因突然使用β阻滞剂而增加中风的风险？

l        β阻滞的剂量与导致贫血之间的相互作用是如何的？

是否吸入剂对冠状动脉疾病病人有害或有利？

吸入麻醉剂对CAD病人的安全性问题已经被提出来了。对吸入麻醉剂在行CABG病人的多项大规模、随机和非随机研究并未显示接受吸入麻醉药会比镇静为基础的技术会导致任何心肌缺血或坏死的发生率增加。

地氟烷的安全性也得到更多的关注，因为过快的增加浓度可能引起气道过敏兴奋并且在自愿者研究中导致心动过速。在一项大规模研究比较镇静为基础的麻醉和地氟烷为基础的麻醉中，地氟烷组具有可能增加心肌缺血发生率，但是并没有显著增加心肌坏死的发生率。在一项比较七氟烷与地氟烷应用于心血管疾病高危病人的随机实验中，没有观察到心肌缺血发生率差异，研究没有检测到MI发生的任何差异。

在CAD病人中应用吸入麻醉药有理论上的优势。多个研究小组在体外与动物实验中发现这些药物对心肌具有保护作用，类似于缺血预处理。有证据表明麻醉预处理可以在人体发生，并且大多数麻醉师现在相信一项平衡的技术会提供最好的方法。